Мужчина за 60 с болью в груди. Могли бы мы предотвратить остановку сердца у него?

Мужчина за 60 с болью в груди. Могли бы мы предотвратить остановку сердца у него?

Автор Пенделл Мейерс. Оригинал: A man in his 60s with chest pain. Could you have prevented his cardiac arrest?

Мужчина 60 лет с гипертонией и фибрилляцией предсердий почувствовал боль в груди, которая началась около 1 часа назад и начала стихать во время транспортировки на машине скорой помощи. Жизненные показатели были нормальными, за исключением частоты сердечных сокращений - 49 в минуту в приемном.

Вот его ЭКГ, записанная накануне прибытия:

Что вы думаете?
Синусовая брадикардия с явными, но трудноуловимыми признаками нижнего ИМО.
Зубцы Т в III и aVF, безусловно, острейшие, так как они толстые и широкие по сравнению с их маленькими нормальными комплексами QRS, что также подтверждается ненормальной инверсией зубцов Т в aVL. Картина в отведении II, вероятно, также оказалась бы острейшей по сравнению с базальной ЭКГ, если бы у нас была четкая базальная запись зубцов Т.

Отведение V3 также имеет острейший вид, но я не уверен, как согласовать это с распределением изменений в остальной части ЭКГ.

Единственная доступная ранее записанная ЭКГ была записана при трепетании предсердий:

Несмотря на то, что трепетание немного маскирует зубцы T, вы можете видеть, что нижние зубцы T на базальной ЭКГ не такие большие, как на ЭКГ при поступллении, что доказывает, что они действительно острейшие. Зубцы Т в aVL на «старой» ЭКГ положительны и инвертированы на ЭКГ при поступлении.

Врач ЭД был обеспокоен догоспитальной ЭКГ и назначил немедленно повторить ее по прибытии в клинику:

Синусовая брадикардия сохраняется, но острейшие зубцы T снизились по сравнению с догоспитальной ЭКГ. Появилась мысль,что у пациента в это время развивается реперфузия, что, конечно, согласуется с клиническими данными в виде уменьшения боли. Следует отметить, что вид V3 также улучшился, подкрепляя мнение о том, что на первой ЭКГ картина была действительно острейшей.
Неясно, понимала ли кардиологическая команда, что у пациента имеется нестабильное коронарное поражение, вызвавшее преходящий ИМО. Они посоветовали начать капать гепарин (аспирин он уже получил) и не настаивали на срочной катетеризации.

Исходный тропонин, конечно, вернулся ниже уровня обнаружения (чтобы подняться, нашему современному тропонину Т требуется 4-6 часов от начала стойкой окклюзии).

Внезапно кто-то из членов семьи больного начал звать о помощи.
Врачи прибыли в палату и диагностировали у пациента остановку сердца вследствие фибрилляции желудочков.

Он был успешно дефибриллирован с немедленным возвращением сознания.

Врачи вновь вызвали к пациенту кардиолога и записали новую ЭКГ:

Я не могу сказать, что вижу значительную разницу между нижними отведениями на этой ЭКГ и предыдущей. Возможно, есть новая депрессия ST в V2. Зубец Т в V3 снова выглядит острейшим, и теперь, оглядываясь назад, зубцы Т выглядят так, как будто вся передняя  и боковая стенки (V3-V6) могут быть затронуты поражением. Суть в том, что имеются постоянные признаки нестабильного поражения коронарных артерий, которое вызывает постоянные ишемические симптомы и остановку вследствие ФЖ!

Пациент был немедленно взят в рентгеноперационную, где и обнаружили поражение среднего сегмента ПКА, которая в тот момент была едва открыта (это было зафиксировано как 95% в одном месте в отчете, 99% в другом), но кровоток был отмечен как TIMI 2.  Была выполнена ЧКВ с отличным ангиографическим результатом. Были найдены и поражения других артерий: 75% стеноз ПМЖВ и 70% - D1, которые не были расценены как острые поражения. Они не прокомментировали, кровоснабжала ли каким-либо образом ПКА переднюю и/или боковую стенки (что, было заметно по ЭКГ).

Вот ЭКГ после катетеризации:

Четкие свидетелльства реперфузии в III и aVL, а также V2-V5.

По какой-то причине кардиологи решили больше не исследовать тропонины! Таким образом, единственный анализ в материалах больного - это первоначальный тропонин (до остановки сердца), который указывал на уровень ниже обнаруживаемого. Для меня очевидно, что тропонины выросли бы, но я не могу доказать это, и мы не знаем, каким был бы их пик.

Баллы обучения:

ПКА кровоснабжает синусовый и АВ-узел (СУ и АВ), поэтому ПКА ИМО часто сопровождаются синусовой брадикардией и/или АВ-блокадами.
Вы должны быть в состоянии распознать едва различимые острые зубцы. Вы должны понимать, что они пропорциональны своим комплексам QRS, и что ЭКГ с небольшой амплитудой в абсолютном значении могут иметь небольшие зубцы T, которые являются совершенно острейшими.
Этот пациент ни в какой момент времени не соответствовал критериям ИМпST, но у него имелся ИМО вследствие окклюзии ПКА, вызвавший ФЖ и остановку сердца. Если бы опытный специалист по ЭКГ оценивал этого пациента, то ИМО был бы распознан и пациент был бы немедленно доставлен в рентгеноперационную и я думаю, была бы большая вероятность того, что мы могли бы предотвратить остановку сердца и, вероятно, спасти ему какой-то объем миокарда (повлияв на долгосрочный прогноз).

Комментарий Кена Грауера, MD

В этом случае были записаны пять ЭКГ. Я разметил их и сфокусировал мой комментарий на ЭКГ № 1, 3 и 4, которые я воспроизвел на рисунке 1.

Рисунок 1: 1-я, 3-я и 4-я ЭКГ, показанные выше в этом случае (см. текст).
ЭКГ № 1: согласно доктору Мейерсу - сегмент ST и зубец T в каждом из нижних отведений являются острейшими. Это наиболее заметно в отведениях III и aVF, в которых зубцы T непропорционально высоки, учитывая крошечный размер комплекса QRS в этих отведениях.

• Изменение ST-T в отведении II является более тонким, но его следует рассматривать в свете определенных острейших изменений в других 2 нижних отведениях (т. е. мой «порог» для рассмотрения значимости тонких изменений в 3-х нижних отведенияз, пониженный - поскольку два отведения III и aVF явно ненормальны). В этом контексте - зубец Т в отведении II на своей вершине действительно толще, чем ожидалось. 
• Подтверждением того, что эти изменения ST-T в нижних отведениях являются реальными, вытекает из депрессии ST с положительным терминальным зубцом T в отведении aVL, что является почти зеркальным отражением, противоположным острейшимй T в отведении III.
• Сегмент ST в другом высоком боковом отведении (= отведение I) также явно ненормален в том смысле, что он нехарактерно прямой, с резкими углами в начале своего зубца Т.
• ЖЕМЧУЖИНА. Иногда зубец Т нормально может быть инвертирован как изолированная находка в отведениях III - aVF - и/или aVL. Это особенно верно, когда комплекс QRS в отведении с инверсией зубца Т преимущественно отрицателен (т.е. ось зубца Т часто близко следует за осью QRS). Однако, когда комплекс QRS в отведении aVL является положительным (как это видно на ЭКГ №1) - депрессия ST, наблюдаемая в отведении aVL, не является нормальной находкой.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ - каждое из отведений от конечностей на этой записи (кроме отведения aVR) является ненормальным. В контексте анамнеза этого 60-летнего мужчины в виде новой боли в груди - заключение, что ЭКГ №1 отражает острый ИМО, пока не доказано иначе, неизбежно.

Если посмотреть на ЭКГ № 1 внимательнее - причина, по которой я пересчитал комплексы на этой записи, связаны с изменением морфологии ST-T в отведениях V2 и V3. Какой ST-T комплекса № 5 - или комплекса № 6 изменен артефактом?

• Если морфология ST-T комплекса № 5 реальна, тогда, по-видимому, имеется некоторая депрессия ST в отведении V2 + острейший зубец T (жирный на вершине и широкий в основании) в отведении V3.
• С другой стороны, если артефакт деформирует ST-T комплекса № 5 - и только комплекс № 6 показывает истинную морфологию ST-T - тогда в грудных отведениях ЭКГ №1 нет никаких острых изменений.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ - Если принятие решения зависит от того, что имеется (или не имеется) в грудных отведениях, то ЭКГ № 1 следует немедленно повторить. Но что-то мне подсказывает, что немедленно повторять ЭКГ не нужно - потому что только изменения в отведениях от конечностей являются диагностическими.

ЭКГ № 3: 3-я ЭКГ, показанная выше в этом случае (= ЭКГ № 3), - это была первая пленка, записанная в клинике. Согласно доктору Мейерсу, отмечается улучшение острых нарушений ST-T, отмеченных на ЭКГ № 1 (что, учитывая связанное с этим уменьшение боли в груди, согласуется со спонтанной реперфузией).

• Ритм на ЭКГ № 3 - синусовая брадикардия с частотой 50-55 в мин.
• Комплекс № 5 - это предсердная экстрасистола, проведенная с небольшой аберрацией.

ЭКГ № 4: Через некоторое время после того, как была записана ЭКГ № 3 у пациента развилась ФЖ. Он был успешно дефибриллярен, после чего была записана ЭКГ №4.

• Согласно доктору Мейерсу, нет значительного изменения ST-T в отведениях от конечностей на ЭКГ № 4 по сравнению с ЭКГ № 3.
• С другой стороны, есть незначительные, но реальные изменения в отведениях V3-V6 на ЭКГ № 4 по сравнению с ЭКГ № 3.
• Отведение V3 ЭКГ № 4 предоставляет наиболее интересные находки. Независимо от того, является ли комплекс № 6 или комплекс № 7 в отведении V3 ЭКГ № 4 «истинным» по морфологии ST-T - оба комплекса демонстрируют острейшие изменения в виде небольшого подъема сегмента ST, выпрямления сегмента ST и чрезвычайно широкого основания зубца Т Это изменение примечательно по сравнению с картиной в отведении V3 на ЭКГ №3.
• Сегмент ST в отведениях V4, V5 и V6 ЭКГ № 3 плавно поднимается вверх (изогнутые КРАСНЫЕ линии). В отличие от этого - сегмент ST выпрямлен и/или слегка изогнут в этих отведениях на ЭКГ № 4 (синие линии).
• Так ПОЧЕМУ произошло такое резкое изменение в картине ST-T в отведении V3 ЭКГ №4? Когда «артерией-виновником» является ПКА, то обычно острые изменения не наблюдаются в отведении V3 (что было выявлено при катетеризации). Но у этого пациента было многососудистое заболевание, включая значительное сужение ПМЖВ, а незначительные, но реальные изменения наблюдаются в отведениях V3-V6 ЭКГ №4. Собирая все вместе - были тонкие, но реальные динамические изменения, отмеченные на трех записях, показанных на рисунке 1.
• Вне обсуждения - ЕСЛИ вы интерпретировали ритм в длинном отведении V1 на полосе ритма ЭКГ # 4 как синусовый - ПОСМОТРИТЕ СНОВА! Нет ли изменений в морфологии зубцов Pн между первыми 2-я зубцами P в полосе ритма длинного отведения V1 (которые являются положительными, с коротким интервалом PR) - по сравнению с зубцами P, предшествующими остальным комплексам на этой записи (которые выглядят двухфазными, с более длинным интервалом PR)? Хотя такое изменение локализации пейсмейкера в предсердии вряд ли будет иметь клинические последствия, полезно потренировать навык, чтобы уловить такую тонкую находку. ЖЕМЧУЖИНА: Практикуя всегда тратить первые 3 секунды (это все, что нужно!) на интерпретацию ЭКГ, проверяя, присутствуют ли зубцы P с постоянным интервалом PR перед каждым комплексом QRS, Вы не пропустите тонкие аритмии!

Мы благодарим доктора Мейерса за обсуждение этого случая.