70-летняя женщина с дискомфортом в груди без иррадиаци без нагрузки

70-летняя женщина с дискомфортом в груди без иррадиаци без нагрузки

Этот случай был прислан читателем (оригинал - 70 year old woman with non-exertional non-radiating chest discomfort):
«Я был бы очень признателен за ваши мысли по этой динамике ЭКГ. Женщина 71 года, единственный фактор риска - гиперлипидемия, без физического напряжения появился изолированный дискомфорт в груди без иррадиации».

Синусовый ритм с единственной ЖЭ.

Что вы думаете?

Смит ответил:

На этой ЭКГ имеются симметричные (острейшие) зубцы T в V2-V4. Эти изменения -  диагностические для окклюзии ПМЖВ.

Если вы не уверены, используйте формулу: 12+1 пример использования формул с 3-я и 4-я переменными для дифференцирования нормального варианта элевации ST и тонкой окклюзии ПМЖВ.

Я оценил QTc в 440 мс и посчитал:

Значение достигает 19,73 (больше 18,2, что очень хорошо для диагностики окклюзии ПМЖВ).

Даже если вы возьмете QT как 411 мс, значение все равно превышает 18,2.

Читатель продолжил:

«Я увидел небольшую элевацию в avL и небольшую депрессию, что побудило повторить ЭКГ через час».

Теперь это передний ИмпST, очевидный для всех...

Баллы обучения:

Используйте формулу для дифференцирования тонкой окклюзии ПМЖВ от нормальной элевации ST.

Комментарий Кена Грауера, MD

Этот случай короткий. Пациент - женщина в 71 года с дискомфортом в груди. Краткий ответ Смита суммирует основные моменты: «На этой ЭКГ имеются симметричные (острейшие) зубцы Т в V2-V4. Это диагностические для окклюзии ПМЖВ изменения».

• Я добавлю 3 мысли о первоначальной ЭКГ, которую я продублировал на рисунке 1.

Рисунок 1: На начальной ЭКГ я пронумеровал комплексы (см. текст).
МЫСЛЬ №1: С этой записью усть некоторые технические проблемы. Мы видим 10 комплексов QRST (т. е. по 3 точки зрения на каждый из 10 комплексов), но, к сожалению, НЕТ НИКАКОЙ длинной полосы ритма в каком-либо отведении ниже записи 12 отведений. Это означает, что НЕТ способа попытаться сопоставить то, что мы видим в 12 отведениях, с записанной одновременно длинной полосой ритма, в которой все наджелудочковые комплексы QRS должны выглядеть одинаково, если только они не изменены аберрантной проводимостью или артефактом.

• Основным ритмом ЭКГ № 1 является синусовая аритмия (т. е. видна некоторая вариация интервалов R-R синусовых комплексов).
• Комплекс № 6 возникает очень рано. Этот 6-й комплекс в отведении V1 выглядит как ЖЭ.
• Комплекс №6 больше похож на суправентрикулярный комплекс в отведении V3. В этом отведении он узок - и зубец Т выглядит аналогично картине зубца Т, который можно ожидать в отведении V3.
• Я не могу понять, как выглядит комплекс № 6 в отведении V2... Комплекс QRS имеет небольшую амплитуду и не выглядит для меня широким, но QRS комплекса № 6 в отведении V2 явно отличается от комплекса QRS № 7 в том же V2. И на выбор в отведениях V1, V2, V3 есть только по 2 комплекса...
• Мне кажется, что в отведении V1 может быть артефакт, наслоившийся на начальную часть комплекса № 6 (и, возможно, также в отведении V2). Но что-то мне подсказывает, что мы не сможем ничего доказать, потому что нет одновременно записанной длинной полосы ритма.
• Причина, по которой я сосредотачиваюсь на комплексе № 6, заключается в том, что 2/3 КЛЮЧЕВЫХ изменений КЛЮЧ на этой сосредоточены в отведениях V2 и V3 и всегда предпочтительнее основывать критические суждения на более чем одном комплексе QRS. Если действительно ранний комплекс № 6 является предсердной экстрасистолой, деформированной артефактом, а не ЖЭ - тогда ST-T комплекса № 6 в отведении V3 выглядела бы намного менее тревожными.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 1-й пункт обучения, который я хотел бы сформулировать по этой записи, это то, что когда ваши данные технически неполноценны - ЗАПИШИТЕ ЛУЧШУЮ по качеству ЭКГ. Я бы сразу повторил ЭКГ. В идеале повторная ЭКГ дала бы и длинную полосу ритма II отведения под 12 отведениями, но даже если бы и не было одновременно записанной длинной полосы ритма, то по крайней мере, критические решения могли быть основаны на более чем одном комплексе.

МЫСЛЬ №2: Независимо от технических проблем, которые я поднимаю в «пункте № 1» - нужно предположить (согласно доктору Смиту), что зубцы Т синусового комплекса № 7 в отведениях V2 и V3 являются острейшими, пока не доказано обратное у этой 71-летней женщины с дискомфортом в груди.

• Численно. Можно оценить эту запись по формуле доктора Смита (как он обсуждал выше).
• Субъективно - зубцы Т как в отведении V2, так и в отведении V3 непропорционально выше, чем они должны быть + толще, чем они должны быть на вершине + шире, чем они должны быть в своем основании, что у пациента, испытывающего дискомфорт в груди, эти зубцы T определяются как острейшие, пока вы не докажете обратное.

МЫСЛЬ №3: При более внимательном рассмотрении отведения V4 - снова возникает техническая проблема. Здесь у нас на выбор есть по крайней мере 3 комплекса (то есть, комплексы № 8, 9 и 10) - но есть проблема с 1-м из 3-х комплексов (= комплекс № 8), который мы видим в отведении V4.

• Резкий наклон вниз, который мы видим в коротком сегменте ST (до зубца Т) комплекса № 8 в отведении V4, не является реальным (БЕЛАЯ стрелка). То, что этот 1-й комплекс QRST в отведении V4 изменен артефактом, подтверждается выявлением подъема изолинии для комплекса № 8 в отведении V5. Второй пункт обучения, который я хотел бы отметить, заключается в том, что оценка морфологии волны ST-T для комплекса № 8 в отведении V4 может быть ненадежной.
• Тем не менее, мы все еще имеем право оценить 2 комплекса QRST в отведении V4, которые реальны (то есть, комплексы № 9 и 10) - и не должно быть никаких сомнений в том, что необычно прямой и короткий сегмент ST (синие стрелки в отведении V4) приподнят на ~ 1 мм над изолинией с острым углом на стыке сегмента ST и зубца Т, за которым следуют зубцы Т комплексов № 9 и 10 в отведении V4, которые непропорционально выше, чем они должны быть + жирнее «чем они должны быть на вершине» + «шире, чем они должны быть в своем основании» - острейшие, пока вы не докажете обратное. (Да, сегмент ST и зубец T в комплексе № 10 частично обрезаны - но я думаю, что мы видим достаточно, чтобы подтвердить, что картина ST-T в комплексе № 9 в отведении V4 реальна).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.  Важно выявить технические дефекты записи, которые могут ухудшить оценку морфологии ST-T на наличие острых изменений.

• Когда вы такое увидите - немедленно повторите ЭКГ, если посчитали, что технические проблемы могут ухудшить интерпретацию.
• Тем не менее, несмотря на технические недостатки, ЭКГ №1 более чем достаточно для диагностики острой окклюзии ПМЖВ (согласно интерпретации доктора Смита, которая была подтверждена при проведении второй ЭКГ через 1 час).