Пациент 40 с небольшим лет и острой болью в груди, усиливающейся лежа, стихающей при наклоне вперед

Пациент 40 с небольшим лет и острой болью в груди, усиливающейся лежа, стихающей при наклоне вперед

Оригинал: A 40-something with sharp chest pain, worse with lying down, better leaning forward.

Мужчина 40 с чем-то лет с сахарным диабетом в анамнезе, злостный курильщик, обратился с болью в груди.

Пациент жаловался на резкую, постоянную, загрудинную боль в течение 2-х дней, 10/10, стихающую и вновь нарастающую, усиливающуюся в положении лежа и стихающую при наклоне вперед или ходьбе.

Такой боли раньше не было.

Вот его ЭКГ при поступлении:

• Диффузная элевация ST.
• Единственная реципрокная депрессия - в aVR
• Имеется распространенная депрессия PR.
• Отношение T/ST в нижних и боковых отведениях небольшое (т.е. зубцы T невелики, несмотря на элевацию ST).

Что вы думаете?
Мне прислали эту ЭКГ и я ответил:
«Это похоже на мио- или перикардит, но вы диагностируете миоперикардит на свой страх и риск».
Поскольку боль присутствует довольно долго, то тропонин должен быть повышен как при инфаркте миокарда, так и при миокардите. Если значения повышены, пациенту нужна экстренная катетеризация, чтобы убедиться, что это не острая коронарная окклюзия (окклюзионный инфаркт миокарда - ИМО).
Начальный тропонин I составлял 23,11 нг/мл (см. профиль ниже).
Вот выдержка из протокола эхокардиографии:
Регионарное нарушение движения стенки - нижнебоковой.
Поскольку нельзя было однозначно доказать, что это миокардит, а не острый инфаркт миокарда, было решено выполнить экстренную ангиографию.
Ангиография:
Пораженная артерия: размытый 70% стеноз среднего сегмента 3-й артерии тупого края; успешная ЧКВ с отличным ангиографическим результатом, с нормализацией потока после ЧКВ.

Баллы обучения

Как такое возможно???
Как острый ИМ может давать позиционную и плевритическую боль в груди?
Как ЭКГ при остром инфаркте миокарда может выглядеть точно так же, как мио- или перикардит?

2 причины:

1. Клиническое проявление острого ИМ достаточно изменчивы. (Те, кто считает, что ИМ не может выглядеть как миокардит, как правило не имеют достаточно большого клинического опыта.) ИМ может проявляться плевритической болью в груди, позиционной болью в груди, не проявляться вообще НИКАКИМИ болями в груди или проявляться самыми разными симптомами!

Смотрите этот случай: Должен ли тропонин быть жизненно важным показателем? Возможно, но только в случае интерпретации с учетом претестовой вероятности.

2. Острый ИМ может привести к перикардиту после формирования собственно инфаркта (некроза).

Дальнейшее развитие ситуации

В этом случае окончательный клинический диагноз предполагал острый ИМ с постинфарктным перикардитом.

Можно ли поставить диагноз до ангиографии?

1. Если при высококачественном контрастном эхо нет новой нарушений движения стенки, то это не ИМО. Если есть, то это может быть либо ИМО, либо миокардит.
2. МРТ, но это займет какое-то время.
3. «Чистый» шум трения перикарда.
4. Перикардиальный выпот.
5. Четкий вирусный синдром, повышенный уровень СРБ смещают вероятность к миокардиту, но не исключают ИМО.

Наконец: миокардит vs ИМО - только МРТ и ангиограмма исключат постинфарктный перикардит.

Миокардит не настолько распространен, чтобы бояться того, что если вы выполняете ангиографию во всех случаях, то вы «наделаете» сотни ненужных ангиограмм. Кроме того, хотя ЧКВ имеет значительную частоту осложнений, собственно ангиография имеет чрезвычайно низкую частоту осложнений, особенно у ранее здоровых пациентов.

Так зачем рисковать возможно пропущенным острым ИМ (ИМО)?

Вы диагностируете перикардит и миокардит на свой страх и риск (на самом деле, на свой страх и риск вашего пациента).

Комментарий Кена Грауера

Если я когда-нибудь решусь написать еще один учебник ЭКГ - я бы хотел использовать эту ЭКГ в иллюстративных целях, потому что: I) Мы видим ряд  ЭКГ-находок, которые очень типичны для острого перикардита; и, II) Также видим признаки, которые не характерны для «просто»острого перикардита.

• Для ясности - я воспроизвел и разметил ЭКГ из этого случая на рисунке 1.

ЗАМЕЧАНИЕ: хотя мы часто обсуждали различие между острым перикардитом - острым миоперикардитом - вариантами реполяризации - и острым ИМ, на практике дифференцирование этих ситуаций остается проблематичной. Надеемся, что пункты, выделенные в этом случае, помогут упростить задачу специалистам, оказывающим неотложную помощь.

• Для справки - я подробно рассмотрел 4 ЭКГ-стадии острого перикардита (включая оценку соотношения сегмента ST / зубца Т) в «Моем комментарии» к сообщению «Перикардит» снова поражает.
• Я также подробно рассмотрел изменения ЭКГ при остром миоперикардите (включая распознавание признака Сподика) в Моем комментарии к сообщению Вирусные симптомы, затем острая боль в груди и такая ЭКГ. Что бы вы предприняли?

Рисунок 1: ЭКГ, показанная в этом случае (см. Текст).

ВОПРОС № 1: Какие изменения на ЭКГ, показанной на рисунке 1 являются типичными для «обычного» острого перикардита?

ОТВЕТ. Типичные изменения ЭКГ при остром перикардите, наблюдаемые на ЭКГ № 1, включают следующее:

• Имеется диффузная элевация ST (т.е. почти во всех отведениях за исключением правосторонних отведений III и aVR).
• Имеются не более чем тривиальные зубцы Q (т. е. очень узкие септальные зубцы Q в нескольких боковых отведениях).
• Реципрокной депрессии ST нет (как это обычно бывает при остром инфаркте).
• Картина ST-T в отведении II выглядит аналогично тому, что наблюдается в отведении I в отличие от острых ИМ, когда картина ST-T в отведении II имеет тенденцию напоминать отведение III.
• В отведении V6 наблюдается повышенное отношение амплитуды элевации ST/T потому что амплитуда зубца T в этом отведении скромная и в этом отведении относительно велика элевация ST.
• В нескольких отведениях наблюдается значительная депрессия PR (ЗЕЛЕНЫЕ стрелки на рисунке 1). Выраженность депрессии PR особенно заметна в отведениях V2 и V3. Кроме того - отмечен подъем PR в отведении aVR (ПУРПУРНАЯ стрелка).
• Наконец, есть некоторые аспекты анамнеза, которые четко согласуются с диагнозом острого перикардита (т. е. боль в груди является позиционной - усиливается лежа на спине и облегчается при наклоне вперед).

ВОПРОС № 2: Какие изменения ЭКГ на рисунке 1 НЕ типичны для простого острого перикардита?

ОТВЕТ: Как это ни банально, из первоначально озвученного анамнеза в этом случае понятно, что ряд сведений об этом пациенте отличается от наиболее распространенного сценария острого перикардита.

• Хотя существует масса потенциальных причин острого перикардита, наиболее типичным сценарием развития болезни может быть острая вирусная этиология у ранее здорового молодого человека. Пациент в этом случае был несколько старше (т.е. ему было за 40), и у него был диабет + длительное курение. Очевидно, у него имеются факторы риска развития ишемической болезни сердца.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Несмотря на отмеченные выше ЭКГ-находки, типичные для острого перикардита - резкое увеличение заостренного зубца Т (особенно в отведении V3) гораздо больше наводит на мысль об острейших зубцах Т формирующейся коронарной окклюзии, чем просто остром перикардите.

ЖЕМЧУЖИНА №2. Отличительной чертой острого перикардита vs острого инфаркта миокарда является то, что при перикардите зубцы Т обычно не инвертируются до тех пор, пока элевация ST не вернется к исходному уровню.

• Напротив, при остром инфаркте миокарда нередко наблюдается остаточная элевация ST уже при начале инверсии зубцов T. Следовательно, еще одна особенность, говорящая на ЭКГ №1 против простого перикардита - это тот факт, что в нескольких отведениях наблюдается начало инверсии зубца Т  (красные стрелки), а сегмент ST в этих отведениях все еще, по крайней мере, слегка приподнят.

ЖЕМЧУЖИНА № 3: Когда помимо перикардита есть и миокардит (т. е. острый миоперикардит) - отличить его от острого ИМ становится еще труднее! Повышение тропонина по определению подразумевает, по крайней мере, некоторую степень острого миокардита.

• Потенциальных изменения ЭКГ вследствие острого миокардита (или миоперикардита) масса, и они могут быть идентичны изменениям при остром инфаркте миокарда. Часто имеется комбинация изменений ЭКГ, указывающих, с одной стороны, на острый перикардит - и, с другой стороны, на острый инфаркт миокарда (что мы и видим на рис. 1!).

РЕЗЮМЕ - Среди КЛЮЧЕВЫХ ТОЧЕК, которые доктор Смит неоднократно подчеркивал:

• Вы диагностируете острый перикардит (и острый миоперикардит) на свой страх и риск (т. е. на риск вашего пациента)!
• Для дифференциального диагноза острого миоперикардита от острого инфаркта миокарда ни изменения ЭКГ, ни клинический анамнез не являются полностью достоверными.
• Как видно в этом случае, иногда могут сосуществовать обе проблемы! Таким образом, у пациента в этом случае был острый инфаркт миокарда, а затем развился постинфарктный перикардит.
• Иногда для проведения различия между этими состояниями может потребоваться диагностическая катетеризация сердца. Понятно, что для того, чтобы быть уверенным в диагнозе, иногда требуется катетеризация сосудов сердца.