Молодой человек с острой болью в груди

Молодой человек с острой болью в груди

Очередное сообщение от Стива Смита, оригинал - см. здесь.
Предположим, что у этого пациента была боль в груди. Как бы вы сформулировали диагноз?

Какой диагноз?
ХОРОШО. Я преувеличил ситуацию, просто чтобы вы могли оценить свою реакцию на эту ЭКГ.

На самом деле, у этого пациента НЕ было боли. Но однажды он может появиться в приемном с болью в груди и ему может быть ошибочно поставлен диагноз перикардит.

Это просто классическая ранняя реполяризация. ЭКГ была записана у 18-летнего здорового молодого человека, у которого только что случился судорожный припадок. У него не было никаких симптомов в грудной клетки, от слова «совсем», никаких вообще. Это была его обычная ЭКГ.

Обратите внимание:

1. Во всех зонах кровообращения миокарда наблюдается диффузная элевация ST.
2. Элевация ST в отведении II больше, чем в III.
3. Нет реципрокной депрессии ST, особенно в aVL.
4. Имеется незначительная депрессия PR, но менее 0,5 мм.
5. Присутствует признак Сподика.
6. В каждом отведении имеются зубцы J.

ЭКГ, подобные этой, часто приписывают перикардиту, хотя в подавляющем большинстве случаев, у них просто имеется нормальная ранняя реполяризация.
Это правда, что ранняя реполяризация, с отчетливыми зубцами J в нижних и боковых отведениях, связана с более высоким долгосрочным риском фибрилляции желудочков. Но это не имеет никакого отношения к ведению таких пациентов в неотложных ситуациях.

Отдаленный результат, связанный с ранней реполяризацией при электрокардиографии: Long-Term Outcome Associated with Early Repolarization on Electrocardiography

Комментарий Кена Грауера, MD

Мое первоначальное впечатление от данной ЭКГ (которую для ясности я воспроизвел на рисунке 1) состояло в том, что несмотря на анамнез, который нам предоставили (= боль в груди), ЭКГ наиболее вероятно представляет раннюю реполяризацию. Естественно, я не был на 100% уверен в этом. Я поясню свои размышления, используя 4 термина: 1) Анамнез; 2) Шум трения; 3) Пропорциональность; и 4) Наложение.

Рисунок 1: ЭКГ, записанная в этом случае (см. текст).
=================

Мои размышления:

Анамнез

В анамнезе, при рассмотрении возможности острого перикардита, можно найти немало - включая возраст пациента, клиническую вероятность острого вирусного перикардита (= безусловно, наиболее частая причина острого перикардита в неотложной медицине или амбулаторной практике) по сравнению с вторичным перикардитом по отношению к некоторому другому основному расстройству и специфическое проявление боли в груди, которая и беспокоит пациента. Я суммировал некоторые факторы, которые следует учитывать в этой связи ниже:
=================

Анамнез:

1 шаг в диагностике острого перикардита лежит в рассмотрении анамнеза пациента. Имеют значение его общий медицинский анамнез и появление и проявление симптомов в настоящее время.

• Потенциальные причины острых перикардитов лежат вне плоскости настоящего обсуждения. Наиболее частый сценарий - острая или перенесенная вирусная инфекция у относительно молодых взрослых пациентов. Хотя за перикардит несут ответственность немало возбудителей, выявление конкретной этиологической причины (т.е. вирусологическое исследование) частенько НЕ проводится, так как большинство возбудителей острого вирусного перикардита (также часто называемого «идиопатическим») относительно доброкачественны, патология склонна с спонтанному разрешению и обычно не рецидивирует. Определение конкретного вирусного возбудителя весьма дорогое удовольствие и практически не влияет на проведение медикаментозной терапии. Клиническое примечание: более чем 90% амбулаторных случаев перикардитов имеют вирусную (идиопатическую) природу и развиваются у в остальном здоровых взрослых лиц. Ключевыми вопросами могут быть: 1) Имеется ли анамнез предшествующего вирусного заболевания; 2) Текущее (до обращения) состояние здоровья; 3) Похожие ситуации в прошлом (хотя и редко, вирусные перикардиты могут быть возвратными).
• Ключевой пункт: у пожилых лиц с имеющейся патологией и получающих лечение - спектр причин может быть иным. Возможные причины в таких случаях включают: 1) Невирусная инфекция (палочка Коха, септицемия, иммунодефицитные состояния); 2) Уремия (перикардиты являются общим осложнением поздних стадий почечной недостаточности); 3) Малигнизация (метастазы в перикард); 4) Системные заболевания (ревматоидный артрит, волчанка, склеродермия); 5) Пост-лучевые перикардиты; 6) Травмы грудной клетки; 7) Постинфарктный регионарный и диффузный (синдром Дресслера) перикардиты; 8) Постперикардиотомический синдром; 9) Некоторые другие причины. Клиническое примечание: перикардиты, вызванный одной из вышеперечисленных причин, отличаются от вирусных перикардитов у ранее здоровых лиц. Течение их более тяжелое, более длительное и чаще осложняется выпотом/тампонадой. Тщательно изучение анамнеза может быть КЛЮЧОМ к диагностике невирусных перикардитов.

Симптомы:

Мы ограничим рассмотрение симптомов признаками дискомфорта в грудной клетке. Лихорадка и одышка также могут встречаться при перикардитах, но они неспецифичны. Боль в груди при перикардитах может быть умеренной выраженной или тяжелой. Среди характеристик боли при перикардитах необходимо отметить; 1) Плевритический характер и 2) Позиционность.

• Плевритическая боль в груди - обычно острая и усиливается при вдохе (из-за сопутствующего воспаления плевры).
• Позиционная боль в груди - типично облегчается сидя и усиливается лежа на спине (лежа на спине - воспаленный перикард растягивается, сидя вертикально - растяжение его уменьшается).
• Клиническое примечание №1: хотя проявления острого перикардита весьма вариабельны, выявление плевритического или позиционного характера боли может оказать существенную помощь диагностике, особенно если субъект - молодой и ранее здоровый.
• Клиническое примечание №2: несмотря на извечную дилемму диагностики острого перикардита vs ранняя реполяризация, полезно запомнить раз и навсегда - острый вирусный перикардит крайне маловероятен при отсутствии симптомов. В противовес - при невирусных перикардитах боль в груди встречается реже.

=================

Шум трения перикарда

• За последние 9 с лишним лет, в течение которых я ежедневно интерпретировал бессчетное количество ЭКГ на различных интернет-форумах - подавляющее большинство (я бы оценил более 90%) опубликованных случаев ЭКГ при котором острый перикардит является основным диагностическим соображением, отсутствует даже упоминание об аускультации сердца в попытках обнаружения шума трения перикарда. Когда уместное замечание «Шума трения нет» в клинической картине даже не упоминается  - это обычно означает, что врач специально не этот феномен даже НЕ выслушивал. Хотя верно, что острый перикардит не обязательно сопровождается шумом трения перикарда во время осмотра пациента - иногда это случается!!! И, если вы можете услышать определенный шум трения перикарда - тогда вы провели точнейшую диагностику в течение нескольких секунд.

Физический осмотр:

Физическое исследование преследует 2 цели: 1) Провести точную диагностику путем выслушивания шума трения перикарда; 2) Исключить иные причины дискомфорта в области сердца (патологию легких, заболевания костно-мышечной системы, herpes zoster и т.д.).

• Характеристикой шума трения перикарда является то, что это скрипучий поверхностный шум (как скрип снега зимой) ,но это может быть только одной из нескольких характеристик такого шума. Он может усиливаться и становиться тише, часто становясь громче при вдохе. Шум часто является преходящим (интермиттирующим), что требует нескольких попыток его выслушивания. Заключение: если Вы выслушали шум трения - Вы поставили диагноз! Однако, отсутствие шума трения перикарда - НЕ исключает перикардит! Клиническая реальность: хотя в литературе сообщается о том, что шум трения встречается как минимум у 50% пациентов с острым перикардитом, перикардит, часто (если не в большинстве случаев), диагностируется при отсутствии шума трения.
• Как уже отмечено ранее, анамнез при остром перикардите часто неспецифичен (просто наличие недавней вирусной инфекции), а характер боли в груди весьма вариабелен. В результате - масса причин болей в груди может сбивать врача с толку. Вторая, главная цель, физического исследования - исключить другие возможные причины болит в груди.

=================

Пропорциональность

• Числовая величина элевации ST, наблюдаемая в нескольких отведениях на рисунке 1, впечатляет (в ряде отведений имеется элевация ST ≥3-4 мм). Тем не менее, если учесть заметно высокую амплитуду комплекса QRS, очевидную во многих отведениях (которые я подсчитал и отметил СИНИМИ цифрами) -  относительная величина подъема ST на рисунке 1 пропорционально не так уж велика. Вместе с заметной засечкой в точке J (рыболовный крючок), которую мы видим во многих отведениях - форма ST-T на этой записие может полностью соответствовать нарушениям реполяризации.

Наложение:

• Один из факторов, который я считаю уж слишком часто игнорируемым, - это то, что у пациента может иметься картина ранней реполяризации, только потом на эту картину наслоятся признаки развивающегося острого перикардита. Я понятия не имею, как исключить эту возможность, просто посмотрев на ЭКГ, показанную на рисунке 1. Поиск более ранних ЭКГ пациента, конечно, может помочь, но имеется предостережение, так как изменения ST-T вследствие ранней реполяризации могут различаться при регистрации серийных ЭКГ. Вот почему без учета других факторов, упомянутых выше - я не был бы на 100% уверен, что ЭКГ на рисунке 1 представляет только вариант реполяризации. Эта ЭКГ, безусловно, имеет много особенностей, соответствующих нормальному варианту реполяризации, а острый перикардит является гораздо менее распространенным явлением. Но нужно нечто больше, чем просто одна ЭКГ, чтобы убедиться, что у пациента нет перикардита.