Тропонины высокой чувствительности - это не миф, а «разрушение мифов» часто является еще одним мифом, который нужно разрушить

Тропонины высокой чувствительности - это не миф, а «разрушение мифов» часто является еще одним мифом, который нужно разрушить

АЛЦ - сегодня без ЭКГ, но крайне интересный пример научной дискуссии от Стива, к тому же, проясняющий несколько интересных вопросов...

Этот пост одновременно опубликован в Emcrit

В «Emergency Medicine News» были опубликованы 2 статьи «Разрушение мифов» Рори Шпигеля (Rory Spiegel), в которых оспаривается ценность тропонинов высокой чувствительности. Мы называем их «Фейковыми новостями» (так как они выдернуты из контекста и искажают результаты нескольких исследований), а EM News не снизойдут до опровержения.

Итог: ценность тропонинов высокой чувствительности  НЕ миф; они помогают исключить и вылечить острый инфаркт миокарда раньше (но сложно, и для этого многое нужно знать).

Стивен В. Смит (Stephen W. Smith)*
Александр Лимкакенг (Alexander Limkakeng)**
Фрэнк Пикок (Frank Peacock)**

Конфликт интересов:

*Др. Смит исследовал высокочувствительный анализ Abbottt Architect в Исследовательской лаборатории биомаркеров исследовательского института Hennepin Healthcare, которая получила финансирование от Abbottt. У него нет конфликта интересов.
** Д-р. Limkakeng: Проводил исследования высокочувствительного тропонина, финансируемого Roche, Abbott и Siemens.
*** Конфликты интересовDr. Peacock's:

- Исследовательские гранты: Abbott, Boehringer Ingelheim, Braincheck, CSL Behring, Daiichi-Sankyo, Immunarray, Janssen, Ortho Clinical Diagnostics, Portola, Relypsa, Roche, Salix, Siemens. --Consultant: Abbott, Astra-Zeneca, Bayer, Beckman, Boehrhinger-Ingelheim, Ischemia Care, Dx, Immunarray, Instrument Labs, Janssen, Nabriva, Ortho Clinical Diagnostics, Relypsa, Roche, Quidel, Salix, Siemens.
- Экспертные заключения: Johnson and Johnson.
- Владелец акций / собственник: AseptiScope Inc, Brainbox Inc, Comprehensive Research Associates LLC, Emergencies in Medicine LLC, Ischemia DX LLC.

Эта статья является ответом на статью в журнале «Emergency Medicine News» из серии «Мифы в экстренной медицине»:
Мифы в экстренной медицине:

Hoopla Aside, hs-cTnI is Not Catching Missed MIs.

Spiegel, Rory, MD

https://journals.lww.com/em-news/Fulltext/2019/02000/Myths_in_Emergency_Medicine__Hoopla_Aside,_hs_cTnI.1.aspx

Доктор Шпигель отвечал на эту очень сложную статью в Lancet:

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31923-8/fulltext

Мы написали наше опровержение, а затем доктор Шпигель в этом месяце опубликовав еще одну статью «Мифы в EM» в EM News: “Myths in EM” piece in EM News: “Is hs-cTnT Worth the Downstream Testing?
Опровержение первой статье
Стивен Смит из ЭКГ-блога доктора Смита написал следующее опровержение: Letter to the Editor: hs-cTnI’s True Intent.  Emergency Medicine News; 41(5):28-49; May 2019.  https://journals.lww.com/em-news/Fulltext/2019/05000/Letter_to_the_Editor__hs_cTnI_s_True_Intent.39.aspx
Алекс Лимкакенг и Фрэнк Пикок также ответили: https://journals.lww.com/em-news/Fulltext/2019/05000/Letter_to_the_Editor__hs_cTnI_s_Value_is_High.40.aspx

Вот ответ Смита:

Обратите внимание, что единицы в современных анализах представлены в нг/мл, а в высокочувствительных (hs) анализах как нг/л (cTnI 0,030 нг/мл соответствует hs cTnI 30 нг/л)
Редактору:
Я полагаю, что доктор медицины Рори Шпигель неверно истолковал исследование в своей статье «Это не шутки, hs-cTnI не ловит пропущенные ИМ» (Hoopla Aside, hs-cTnI is Not Catching Missed MIs)(EMN 2019; 41 [2]: 1; http://bit.ly/2Bv4FUd.) Тропонин высокой чувствительности (в данном случае Abbott Architect hs troponin I) переклассифицировал 1771 пациента как острый инфаркт миокарда (около 600 как тип 1), не идентифицированные с помощью современного анализа (Abbott) (cTnI), но их конечный исход не отличался от не реклассифицированых (Lancet 2018; 392 [10151]: 919; http://bit.ly/2Erob73.)
Это заставляет думать, что анализ hs не имеет значения, что он просто ведет к большему количеству исследований без улучшения результатов. Причиной этого является не повышенная чувствительность теста, а пороговое значение, используемое для верхнего контрольного предела теста (URL). Он также игнорирует предполагаемое значение теста: правила более раннего подтверждения или исключения ИМ.
Определения нормального и увеличенного значений для обоих анализов основаны на 99-м процентиле нормальной популяции, что может привести к различным контрольным точкам для нормы. Верхний контрольный предел также должен сопровождаться низким коэффициентом вариации (CV), который статистически измеряет воспроизводимость теста и не должен превышать 10% на 99-м процентиле. В разных лабораториях разные CV и URL; В лабораториях, использованных в исследовании, было 10% CV при относительно высоком URL 40 и 50 нг/л, что выше, чем во многих лабораториях. URL для того же (Abbott Architect) современного анализа cTnI в лаборатории округа Хеннепин составляет 0,030 нг/мл, а CV при этом значении составляет менее 10%. Более высокий URL приведет к тому, что анализ cTnI будет менее чувствительным в исследовании, чем в противном случае. В анализе hs используются разные пороговые значения для женщин (16 нг/л) и мужчин (34 нг/л). Это, вероятно, почему женщины были переклассифицированы в исследовании чаще.
Эти факторы могут объяснить различия в переклассификации. Данные исследования UTROPIA, в котором URL для cTnI составлял 0,030 нг/мл (hs-cTnI для женщин использовали 16 нг/л, для мужчин - 34), показали меньше положительных анализов с hs-cTnI, чем с cTnI; то есть это привело к меньшему количеству ложных срабатываний. (Am J Med 2017; 130 [12]: 1431.)
Также важно помнить, что «высокая чувствительность» означает аналитическую, а не клиническую чувствительность. Все положительные и отрицательные значения определяются произвольно по 99-му процентилю «нормальной популяции» без симптомов ОКС; таким образом, до тех пор, пока 2 «нормальные» популяции, для которых были определены нормальные значения 2 анализов, сравнимы, эти два анализа не могут отличаться по пропорции идентифицированных ИМ, за исключением разных используемых порогов и количества времени оценки последовательных тропонинов.
Мне нравится называть высокочувствительные анализы «высокоточными», потому что они могут точно количественно определить низкие уровни тропонина, намного ниже точки отсечения 99-го процентиля. Это означает, что для того, чтобы исключить или исключить ИМ раньше, изменения тропонина на низких уровнях могут быть обнаружены используя низкие пороговые значения или значения дельты. Небольшие изменения при низких значениях являются истинными изменениями, а не просто аналитическим шумом. Одно крайне низкое значение, которое теперь можно определить количественно, может практически исключить ИМ у пациентов с болью в груди не менее двух часов. (JAMA 2017; 318 [19]: 1913; http://bit.ly/2MVSsMT.)
В исследовании Lancet использовались значения через 6–12 часов после появления симптомов для диагностики повреждения миокарда. Современный (не высокочувствительный, hs) анализ (cTnI) превосходен и столь же чувствителен, как и hs анализы через 6–12 часов после появления симптомов. Использование этих поздних измерений сводило на нет значение hs-анализа, который заключается в том, что он помогает в ранней диагностике ИМ и в раннем исключении. Это правда, что анализы hs не поймают пропущенные ИМ, но это никогда не было целью.

Стивен В. Смит, MD. Миннеаполис, Миннесота

Вот ответ Drs. Limkakeng and Peacock:

Редактору:
Заголовок и публикация, рассмотренная в статье EMN «Hoopla Aside, hs-cTnI не ловит пропущенные МИ», вводят в заблуждение. (2019; 41 [2]: 1; http://bit.ly/2Bv4FUd.) Доктор медицины Рори Шпигель написал: «Несмотря на наши надежды, кажется, что внедрение hs-cTnI очень мало добавило к ведению пациентов с симптомами, напоминающими ОКС ». Напротив, большое количество опубликованных исследований показывает, что тропонин может положительно влиять на оценку пациента в отделении неотложной диагностики при подозрении на ОКС, если его правильно применять.
Наши европейские и азатские коллеги годами демонстрировали нам, что ценность высокочувствительного тропонина состоит не в выявлении бóльшего количества ИМ, а в выявлении пациентов, которых можно безопасно выписать домой быстрее. Действительно, литература изобилует примерами того, как это можно сделать. (Circulation 2017;135[16]:e923; http://bit.ly/2tzs02Q; Eur Heart J 2016;37[44]:3324; http://bit.ly/2NjMFAO)
Наш ранний опыт в Университетской больнице Дьюка подтвердил этот опыт (рукопись готовится). Продуманные высокочувствительные стратегии оценки тропонина, которые включают структурированные пути стратификации риска и предрасположенности, значительно сокращают продолжительность пребывания в клинике, госпитализаций и стресс-тестирования, а также затраты без сопутствующего увеличения тяжелых сердечно-сосудистых исходов, таких как ИМ и смерть у выписанных. Обратите внимание, что эти результаты не могут быть достигнуты просто путем изменения вашего анализа тропонина. Они требуют основанных на фактических данных, многопрофильных изменений в практике оценки ОКС.
Мы согласны с тем, что, к сожалению, эти анализы были названы высокочувствительными, поскольку их реальная ценность - высокая точность и воспроизводимость. Это позволяет проводить точные серийные измерения в короткие сроки. Они также позволяют более точно идентифицировать крайне низкие (не обнаруживаемые) уровни, которые могут обеспечить безопасную выписку после одного лабораторного исследования у некоторых пациентов, которые доставляются через несколько часов после появления симптомов.

Alexander T. Limkakeng Jr., MD

Durham, NC

W. Frank Peacock, MD

Houston

Всем нам ответил Доктор Шпигель:

Спасибо доктору Смиту, Лимкакенгу и Пикоку за их содержательные комментарии. Все они хорошо разбираются в современной литературе, касающейся использования высокочувствительных тропонинов, и все утверждают, что результаты Shah и др., обсуждаемые в моей статье в EMN, не согласуются с остальной литературой, которая демонстрирует, что высокочувствительные тропонины могут быть использованы для безопасной выписки пациентов из клиники без увеличения числа пациентов, определенных как положительные для острого инфаркта миокарда. Они продолжают цитировать ряд исследований в поддержку этих утверждений.
Хотя ряд исследований продемонстрировали, что введение высокочувствительного анализа позволило клиницистам выписывать домой больше пациентов без увеличения числа пациентов с диагнозом ОИМ, равное количество исследований продемонстрировало обратное. (Acad Emerg Med 2017;24[3]:388; http://bit.ly/2Nuefvl; Heart 2014;100[20]:1591; Emerg Med J 2012;29[10]:805; Acad Emerg Med 2014;21[7]:727; http://bit.ly/2IzUcg5.) Многочисленные исследования показали, что использование высокочувствительных тропонинов в лучшем случае не лучше, чем стандартный анализ, а в худшем случае увеличивает последующую диагностику.
Фактически, все исследования, которые поддерживают использование высокочувствительного тропонина, носят наблюдательный характер. Их результаты многообещающие, но они очень уязвимы для предвзятости из-за их наблюдательного дизайна. Единственное иное РКИ, которое я знаю, сравнивая использование стандартного и высокочувствительного анализа на тропонин, показало, что высокочувствительный анализ не дает дополнительной клинической ценности сверх стандартного анализа. (Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2016;9[5]:542; http://bit.ly/2U7kHuR.) Результаты, представленные Shah, et al., являются еще более интересными. Они предполагают не только то, что анализ не является полезным, но и то, что он может привести к расширению последующего ведения больного без заметной выгоды.
И Смит и Лимкакенг предлагают логические причины, по которым результаты Shah, et al. не отражают истинную ценность высокочувствительного анализа, и они могут быть правильными. Результаты Shah, et al. могут быть связаны с тем, как анализ был использован, а не с самим анализом. Но столь же вероятно, что результаты представляют собой то, что произойдет, когда высокочувствительные анализы будут внедрены в клинику. Эти результаты (имеется в виду Shah, et al.) не следует списывать со счетов, потому что они не соответствуют выборке данных наблюдений, подтверждающих использование высокочувствительных анализов. Скорее, мы обязаны эмпирически продемонстрировать клиническую ценность высокочувствительного анализа, прежде чем приветствовать его широкое использование в клинике неотложных состояний по всей стране.

Д-ра. Смит, Лимкакенг и Пикок ответили со следующим, но EM News не будет печатать это сообщение.
Итак, вот оно:

Настоящее разрушение Мифов в отношении высокочувствительного тропонина (Real Myth-Busting for high-sensitivity Troponin)

Недавно в «Emergency Medicine News» Рори Шпигель написал в своей колонке «Разрушение мифов» об исследовании HighSTEACS (1) и заявил, что «внедрение hs-cTnI очень мало добавило к лечению пациентов с симптомами, связанными с ОКС».
Эта позиция не может быть еще более неверной.
Мы возражали против его части со ссылкой на горы данных, которые противоречат идее, что тропонин добавляет немного. Он ответил, заявив: «Хотя ряд исследований продемонстрировали, что введение высокочувствительного анализа позволило клиницистам выписывать домой из неотложного отделения больше пациентов, не увеличивая количество пациентов с диагнозом ОИМ, равное число исследований продемонстрировало обратное».
Фактически, 4 статьи, на которые он ссылается, вовсе не показывают противоположного, а 5-е исследование и РКИ также было неверно резюмировано. Они рассматриваются поэтапно ниже.
Его ответ не учитывает десятилетие исследований, в которых детально показано, как высокочувствительные анализы могут благотворно влиять на пациентов в клинике неотложных состояний. Существует масса систематических обзоров, метаанализов и проспективных рандомизированных исследований в десятках стран, включающих десятках тысяч пациентов, по применению тропонина высокой чувствительности для безопасной быстрой выписки пациентов из клиники (например,Zhelev Z,et al. BMJ. 2015 Jan 20;350:h15. Than MP, et al. Circ 2018; 137 (4): 354-63, Twerenbold R, et al. Eur Heart J. 2016 Nov 21;37(44):3324-3332). Литература изобилует данными, показывающими, как правильное применение высокочувствительного тропонина может помочь избежать увеличения объема наблюдения и последующего тестирования, в то же время уменьшая продолжительность пребывания и стоимость лечения в неотложной клинике.
Ссылка на статью HighSTEACS имеет несколько недостатков. Самое главное, что преимущество hs-тропонина заключается в его точности, что позволяет количественно определять очень низкие уровни тропонина и точно измерять очень небольшие изменения. Таким образом, он используется для раннего подтверждения или исключения ИМ. Измерения через 6-12 часов, как и в исследовании HighSTEACS, не должны привести к улучшению диагностики по сравнению с современным анализом; в этот период времени, в отличие от традиционного понимания, тропонины не являются ни более чувствительными, ни менее специфичными. Кроме того, обнаружение увеличения объема клинических исследований без улучшения результатов было обусловлено «положительным» отсечением, определяемым как 99-й процентиль анализа. 99-й процентиль может использоваться, чтобы исключить ИМ, но не его подтвердить. Эта распространенная ошибка всплывала в течение многих лет. См. «10 заповедей тропонинов» (Jaffe, AS. Heart 2011 97: 940-946 doi: 10.1136/hrt.2009.185751). Это следует считать общепризнанным стандартом улучшения клинической полезности биомаркеров.
Важно помнить, что наиболее важным использованием hs-тропонина является раннее исключение и подтверждение ИМ (раннее подтверждение по очень высоким уровням или большими дельтами). Протоколы как включения, так и исключения всегда имеют промежуточный диапазон значений, где для для постановки диагноза необходимо использовать дельта-тропонин и другие клинические данные.

Фактически, имеются сотни статей, которые демонстрируют полезность hs-тропонинов, и ниже мы опишем 4 статьи, которые, как он подразумевает, показывают «противоположное».

1. (Acad Emerg Med 2017;24[3]:388; http://bit.ly/2Nuefvl; эта статья фактически показывает, что один hs-тропонин (измеренный при поступлении), который находится ниже уровня обнаружения, особенно при нормальной ЭКГ, имеет чувствительность 99,1% к острому инфаркту миокарда. Он полностью поддерживает наш аргумент, но не показывает никакой «противоположности».
Обратите внимание, что все другие исследования (3 ниже), на которые ссылается д-р Шпигель, давностью 5 или более лет (даже в 2012 году!), Большинство из них описывают данные, собранные до 2010 года (2007, 2008), когда hs-анализы не были НИ очень чувствительны или точны.
2. Acad Emerg Med 2017;24[3]:388; http://bit.ly/2Nuefvl (данные за 2008–2010 год).
Это исследование абсолютно ненадежно. Отсечка, используемая для современного анализа (0,200 нг/мл), была намного выше, чем 99-й процент (0,070 нг/мл). Многим пациентам должен был быть диагностирован ИМ (по данным современного анализа), чего на самом деле не было сделано. Другими словами, исследователи использовали диагностическое ограничение для высокочувствительного анализа, использовав для него гораздо более высокую (поэтому не чувствительную) границу (отсечку). Это, очевидно, привело к бóльшему количеству «положительных» анализов с высокой чувствительностью. Авторы устанавливают ограничение для современного анализа таким образом, чтобы у многих пациентов, у которых действительно был острый инфаркт миокарда (по определению), не был диагностирован инфаркт миокарда. Их вывод может заключаться в том, что, поскольку 6-месячный MACE одинаков в обеих группах, нет необходимости диагностировать каждый инфаркт миокарда.
Но с таким небольшим исследованием с последующим 6-месячным наблюдением и результатами, которые противоречат всем другим исследованиям по острому инфаркту миокарда, оно, несомненно, недооценивает побочные эффекты. Все остальные данные показали бы, что пропущенный ИМ, даже если значения тропонина менее чем в 5 раз превышают верхний контрольный предел, приводят к нежелательным явлениям. См. Приведенную ниже ссылку JAMA от Mills Nicholas L et al.,***, в которой отмечены 39% пациентов с ИМ со смертью или ИМ в течение года, у которых уровни тропонина были от 0,05 до 0,19 нг/мл, по сравнению с 7% из тех, кто имел тропонин при поступлении менее чем 0,05 нг/мл. Действительно, повышенный тропонин в более низком диапазоне по любой причине связан с худшими исходами. Таким образом, это исследование следует игнорировать. Кроме того, высокочувствительный анализ представляет собой hs-cTnT предыдущего поколения, который не так точен, как выпускаемый сегодня, и поэтому имеет больше ложных срабатываний.
3. Emerg Med J 2012;29[10]:805; Не удалось найти полный текст. Это очень старое исследование не сравнивает тропонин hs с какой-либо другой стратегией. Фактически, он показал довольно хорошую чувствительность через 2 часа. Эта статья не указывает на «противоположное».
4. Acad Emerg Med 2014;21[7]:727; http://bit.ly/2IzUcg5.) В этом исследовании было в общей сложности 24 инфаркта миокарда. Больше и обсуждать нечего.
*** Исследование Миллса, упомянутое выше, показало, что минимально повышенные современные тропонины связаны с гораздо худшими исходами при ИМ: https://jamanetwork.com/journals/jama/articlepdf/895839/joc15019_1210_1216.pdf
Mills, Nicholas L., Antonia M. D. Churchhouse, Kuan Ken Lee, Atul Anand, David Gamble, Anoop S. V. Shah, Elspeth Paterson, et al. 2011. “Implementation of a Sensitive Troponin I Assay and Risk of Recurrent Myocardial Infarction and Death in Patients with Suspected Acute Coronary Syndrome.” JAMA: The Journal of the American Medical Association 305 (12): 1210–16. https://doi.org/10.1001/jama.2011.338.
Шпигель: «Единственное другое РКИ, которое мне известно о сравнении использования стандартного и высокочувствительного анализа тропонина, показало, что высокочувствительный анализ не дает клинической ценности сверх стандартного анализа. (Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2016;9[5]:542; http://bit.ly/2U7kHuR.)»
5. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2016; 9[5]: 542; использовали 99%-ю дихотомическую «нормальность: меньше или равно 14 нг/л и больше 14 нг/л: повреждение миокарда»
Однако, опять же, среди пациентов, классифицированных как низкий или отсутствующий риск, более высокая частота выписок из «неотложки» наблюдалась в группе с использованием hs (hs: 168 из 253 пациентов (66,4%) по сравнению с std: 148 из 263 пациентов (56,3%); P = 0,010.
«Не было никакой разницы в ангиографии (отчет hs: 11,9% против std: 10,9%; P = 0,479). Однако среди лиц с уровнем тропонина менее 30 нг/л наблюдалось умеренное снижение первичной конечной точки (отчет hs: 2,6% против std: 4,4%, [отношение рисков 0,58; доверительный интервал 95%, 0,34–0,1,00; P = 0,050).
Применение только высокочувствительных тропонинов связаны на практике лишь с небольшими изменениями. Клиническая эффективность применения высокочувствительного тропонина может потребовать тесной связи с протоколами, которые определяют интерпретацию и ведение».
Другими словами, имелась клиническая значимость: увеличение числа выписок на 10% и снижение на 1 год смертности в течение 1 года или рецидивирующего ОКС в подгруппе, которые, как ожидается, будут лучше всего стратифицированы по hs-trop, оба результата - статистически значимы.
Наконец, в августе 2019 года в Европейском обществе кардиологов представило очень большое проспективное исследование. Это исследование HiSTORIC, выполненное той же группой HIGH-STEACS, которая опубликовала исследование в Lancet, породившее все эти противоречия.
_______________
Mills NL et al. high-sensitivity cardiac Troponin at presentation tO Rule out myocardial InfarCtion (HiSTORIC): a stepped-wedge cluster randomized controlled trial.
Новый протокол:
Эбботт Архитектор hs-cTnI
Исключались пациенты с ИМпST и явно ишемической ЭКГ
- Если значение при поступлении меньше 5 нг/л и время до поступления больше 2 часов - низкий риск.
- Если менее 2 часов или hs-cTnI больше или равен 5 нг/л, то необходим 3-часовой тропонин. Если дельта больше или равна 3, то проводится выяснение пикового уровня.
- Если значение при поступлении больше, чем специфическое для пола значение 99-го процентиля, необходим пиковый тест.
По сравнению со стандартной оценкой:
- Тропонин менее 99-го процентиля при поступлении, если симптомы более 6 часов, или
- Тестирование через 6-12 часов после появления симптомов
(Этот протокол ничем не отличается от использования современного тропонина, потому что в этот поздний период времени cTnI и hs-cTnI существенно не отличаются).
Результаты:
- 30-дневная смерть или ИМ
- Пропорция выписки из отделения неотложной кардиологии
- Вторичная конечная точка безопасности: инфаркт миокарда в течение 1 года, незапланированная реваскуляризация, повторная госпитализация
31 492 пациента в целом: стандартный протокол - 14 700; Раннее исключение 16,792
Результаты:
Сокращение продолжительности пребывания на 3,3 часа (10,1 против 6,8 часа)
Увеличение выписки на 57%
Через один год инфаркт миокарда и сердечная смерти выше в стандартной группе.
Вывод: протокол раннего исключения эффективен и безопасен.
Мы отсылаем заинтересованных читателей к следующим превосходным обзорам применения высокочувствительного тропонина:

Twerenbold, R. et al. JACC 70 (8): 996–1012.https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.07.718.

Yader S. et al. 2016.  Am J Med 129 (4): 354–65. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2015.12.005.

Ответ на 2-ю статью «Разрушение мифов»

Интересно, что 5 ноября доктор Шпигель опубликовал еще одну статью «Мифы в EM» в EM News: «Стоит ли hs-cTnT тестировать в нисходящем направлении?» - “Myths in EM” piece in EM News: “Is hs-cTnT Worth the Downstream Testing?
В статье дается оценка нового рандомизированного исследования Roche hs -cTnT (не Тропонина I Эбботт, что и было изучено в вышеупомянутом исследовании Lancet). Вот полный текст этого рандомизированного исследования: рандомизированное испытание 1-часового протокола тропонина Т при подозрении на острые коронарные синдромы - [A Randomized Trial of a 1-Hour Troponin T Protocol in Suspected Acute Coronary Syndromes.] 
Статья Шпигеля начинается с признания того, что «анализы hs... скоро заменят анализы 4-го поколения, используемые в настоящее время».
Это исследование hs-cTnT рандомизировало потенциальные клинические приемы при ОКС по протоколу hs-cTnT в течение 0/1 часа по сравнению со стандартным лечением. В стандартной группе помощи использовались тропонины 0/3 часа, и лечащие врачи были «ослеплены» до любого значения менее 29 нг/л (обоснование для hs-cTn должно быть в состоянии точно измерить такие небольшие количества, поэтому это исследование было тестированием ценности знания, а не знания точного значения всех таких низких измерений тропонина). Исследование показало, что с протоколом hs-cTnT 0/1 час выписывается больше пациентов (45,1% против 32,3%) и выписывается раньше (4,6 против 5,6 часа).
Каким-то образом доктору Шпигелю в его рвении разрушить «мифы» удается «извратить» эти выводы!!
Как и ожидалось при использовании hs-cTn, общее число пациентов с диагнозом ИМ не отличалось, потому что это не функция hs-cTn - это подтверждение или исключение острого ИМ в ранние сроки. Кроме того, протокол исключил ИМ у 72,1% с NPV 99,6%; иными словами, 27% пациентов не были выписаны, хотя протокол позволил бы это сделать безопасно. Без сомнения, уровень ранней выписки был бы выше, если бы лечащие врачи чувствовали себя достаточно комфортно с новым протоколом, чтобы последовательно следовать ему, что является общей проблемой при внедрении нового пути.
К 30 дням среди всех 3288 пациентов в группе hs-cTnT (n = 1646) по сравнению со стандартной группой (n = 1642) было меньше диагностических функциональных тестов (11,0% против 7,5%), но такое же количество ангиограмм, КТ-коронарных ангиограмм, коронарных вмешательств и реваскуляризации. Однако среди 1493 с начальным cTnT менее 29 нг/л в группе с использованием hs-cTnT было несколько больше реваскуляризаций [38/1515 (2,2%) против 15/1493 (0,9%)], отчасти потому, что были более выражен индекс острого инфаркта миокарда (1,1% против 0,5%).
Количество острых инфарктов миокарда, нестабильной стенокардии и реваскуляризации после индекса госпитализации было одинаковым в обеих группах. Таким образом, может показаться, что использование hs-cTnT диагностировало еще нескольких пациентов при поступлении по индексу, не приводя к какому-либо снижению неблагоприятных 30-дневных исходов после госпитализации. Частота диагноза «повреждение миокарда без ИМ» также была несколько выше в группе hs-cTnT (1,6% против 1,0%); Учитывая, что острое повреждение миокарда связано с высокой смертностью, выявление его не обязательно является плохим событием [given than acute myocardial injury is associated with high mortality, detecting it is not necessarily a bad thing].
Из статьи: «Основным недостатком неинвазивного тестирования является последующее инвазивное тестирование и вмешательства, к которым оно приводит, причем оба они были выше в группе стратегий быстрой диагностики». Но разница составляет всего 1,3%, или только на 23 пациента больше за 3,5 года!!
Доктор Шпигель критикует этот крошечный более высокий уровень реваскуляризации: «Что мы действительно достигли, если hs-cTnT приводит к снижению неинвазивного тестирования, но увеличивает количество диагностических процедур катетеризации и реваскуляризации?»
Нам кажется очевидным, что мы достигли диагностики и лечения нескольких более острых инфарктов миокарда и, возможно, также диагноза нестабильной стенокардии, которая потребовала бы реваскуляризации. По-видимому, интервенционисты, занимающиеся такими пациентами, думали, что ангиографическая ишемическая болезнь их пациентов выиграет от реваскуляризации, вероятно, потому, что они полагали, что это свидетельствует о ОКС. Также возможно, что у некоторых пациентов пациенты имелись стабильные поражения коронарных артерий, которые часто не нуждаются в реваскуляризации.
Но доктор Шпигель, похоже, намекает на то, что реваскуляризация, проводимая в соответствии с оценкой интервенционистов этих пациентов, была ненужной; с чего бы это подразумевать?
Подобно его критике предыдущей статьи, эта критика также зависит от того, что не нужно ни лечить все острые инфаркты миокарда, ни любую нестабильную стенокардию, ни даже диагностировать их.
Вполне вероятно, с помощью этой процедуры были спасены жизни пациентов.
Критика Шпигеля, по-видимому, предполагает, что из-за отсутствия различий в смертности или остром инфаркте миокарда через 30 дней эти вмешательства были излишними. Но исследования инвазивного и консервативного лечения ОКС, большинство из которых показывают пользу, показывают, что польза наступает через 1 год, а не через 30 дней [1]. 30-дневный результат используется в этом исследовании, чтобы показать, что безопасно выписать пациента, если он/она может наблюдаться в течение 30 дней. Если коронарная болезнь обнаружена и лечится в этот период времени, это не является неблагоприятным результатом.
Тот факт, что было больше реваскуляризации, является преимуществом hs-cTn, а не осложнением. Это означает, что hs-cTnT помог обнаружить значительную ишемическую болезнь сердца. Если интервенционисты увидели на ангиограмме разорванную бляшку, и это стало причиной реваскуляризации, то ясно, что hs-cTnT был полезным. Возможно, они обнаружили другое коронарное заболевание, которое НЕ было реваскуляризировано, так как 1) считалось, что это не ОКС или не причина симптомов, или 2) не считалось, что это ОКС, но, как полагают, не требует реваскуляризации. Конечно, не все предполагаемые ОКС с ишемической болезнью сердца требуют реваскуляризации (см. Исследование ICTUS = ICTUS trial). Но независимо от того, проведено ли коронарное вмешательство или нет, существуют другие очень эффективные вмешательства для лечения ишемической болезни сердца, в основном статины. Фактически, мы знаем из большого исследования по КТ-коронарной ангиограмме, что диагностика не-ОКС коронарной болезни действительно приносит пользу пациенту, потому что соблюдается больше профилактических методов лечения.
Другими словами, нет необходимости выполнять коронарное вмешательство, чтобы просто поставить диагноз острого инфаркта миокарда или ишемической болезни сердца.
Таким образом, больше информации лучше, если врач знает, что с ней делать. По мере того, как мы получим больше опыта в отношении hs-cTn, и будет больше клинических исследований и наблюдательных исследований, чтобы направлять нас, более точная информация, предоставляемая высокочувствительными тропонинами, будет полезна для конкретного пациента и для целого потока пациентов.

Разрушение Мифа

Разрушение мифов популярно и забавно, но дает хорошие уроки. Легко и приятно подходить к любой области знаний или любой догме со скептицизмом. И это здорово - действительно искоренить ложную догму. Но чтобы превратить скептицизм в разрушение мифов, необходимо всесторонне проанализировать существующую литературу. Если вы изложите намерение разрушить миф, то вы можете легко найти один или два контрпримера к преобладающей эвристике и написать «Попались!» по этой теме. Однако, если те, кто рекламируют себя как разрушителей мифов, не являются ведущими исследователями в той области, где они разрушают мифы, существует риск, что они не полностью поймут эту тему и напишут вводящий в заблуждение обзор, основанный на «вишенках» исследованиях, которые равносильны «фейковой Новости». Многие издания будут стремиться опубликовать эти произведения, поскольку они привлекают внимание как тех, кто заинтересован в изучении чего-то нового, так и тех, кто стремится исправить неточные литературные данные. Тем не менее, наши медицинские публикации должны стремиться распространять надежную информацию и лучшие обсуждения материалов, которые утверждают положения, противоречащие подавляющему большинству существующих доказательств.
Хороший миф, разрушенный в EM:
Вот очень хорошие примеры хорошо обоснованного разрушения мифов Салима Резаи из Rebel EM: https://rebelem.com/tag/mythbuster [https://rebelem.com/tag/mythbuster/].

Это развивающаяся тема, но есть также некоторые, кто считает, что стентирование даже стабильных поражений может улучшить ориентированный на пациента результат в виде улучшения симптомов и восстановления функции. (Что я думаю про исследование ORBITA?- Еще немного спорно).