Острая боль в груди у пациента около 50, и «нормальная» ЭКГ

Острая боль в груди у пациента около 50, и «нормальная» ЭКГ

Крис Монди из резидентуры неотложной медицинской помощи Нью-Бет, Израиль, прислал этот случай: Acute Chest pain in a 50-something, and a "Normal" ECG.

Мужчина 50 лет пожаловался на острую боль в груди.

Вот его ЭКГ:

Как видите, компьютер назвал эту ЭКГ «совершенно нормальной».

А что думаете Вы?
Компьютер даже не упомянул элевацию ST. Он должен, по крайней мере, написать: «Элевация ST, соответствующая нормальному варианту» или «Соответствующая ишемии или нормальному варианту» или «Соответствующая ранней реполяризации». Но он просто написал - «нормальная».

Интерпретация «нормальная» (и не только от компьютера) может, конечно, обмануть многих врачей.

Анализ

Это может быть нормальный вариант элевации ST в V2 и V3. В точке J в отведения V2 элевация ST достигает 1,5 мм (относительно начала QRS, также известного как PQ-переход). В V3 - до 1,0 мм.

Таким образом, это нормальное значение элевации ST в V2 и V3, соответствующее универсальному определению ИМ -  до 2,0 мм у мужчин старше 40 лет. Таким образом, определенно нет ИМпST, и элевация ST является нормальной. Таким образом, компьютер правильно называет ЭКГ нормальной.

Но после прочтения этого блога вы же понимаете, что большинство ИМО НЕ соответствуют критериям ИМпST. У некоторых пациентов базальная ЭКГ имеет нулевую элевацию ST. У некоторых пациентов базальный уровень имеет нормальный вариант элевации ST. Но дело в том, что Вы не знаете, что это за пациент.

Некоторые «нормальные» элевации ST на самом деле возникают из-за ИМО. Некоторые нормальные варианты элевации ST вообще не связаны с ишемией.

Это зона вашей ответственности, чтобы решить, является ли элевация ST ишемической или нет.

Как мы это делаем? Например:

Используйте формулу.

QTc = 385
STE60V3 составляет не менее 4,0 мм, а может и больше
RAV4 = 6
QRSV2 = 18

Значение формулы = 19,94 (очень высокое, что указывает на окклюзию ПМЖВ).

Любое значение больше 18,2, вероятно, будет окклюзией ПМЖВ.

Графики чувствительности, специфичности и точности при различных границах см., например, в этом сообщении: Более точная интерпретация применения формулы из 4-х переменных.

Или здесь: 12+1 пример использования формул с 3-я и 4-я переменными для дифференцирования нормального варианта элевации ST и тонкой окклюзии ПМЖВ.

Примечание Криса Монди:

«Моя оценка: Острая проксимальная окклюзия ПМЖВ. Коронарные зубцы T, которые выше предшествующих им зубцам R, нарушение прекардиальной прогрессии зубца R. Высокий T в V1. Формула Смита «тонкая окклюзия ПМЖВ» указывает на острую окклюзию ПМЖВ.
«Прикроватное эхо выявило передне-перегородочное нарушение движения стенки, после чего я принял решение направить пациента на экстренную ангиографию.
«Кардиолог согласился перевести больного в клинику с ангиографией/ЧКВ, но сказал, что это, скорее всего, результат будет отрицательным.
«100% проксимальная окклюзия ПМЖВ успешно стентирована.
Дефибрилляция из-за фибрилляции в ренггеноперационной.
Начальный TnI был отрицательным.
«Я благодарю вас за то, что вы постоянно обновляете свой блог и проводите бесплатное обучение с открытым доступом по интерпретации ЭКГ. Я сразу же распознал этот ИМпST и смог сделать это только благодаря вашему блогу».

Комментарий Кена Грауера, MD

Мы благодарим доктора Криса Монди за демонстрацию этого случая. Великолепно! Доктор, выполнив стандартное Эхо при поступлении и обнаружив нарушения движения стенки передне-перегородочной области  сразу же подтвердил необходимость экстренной катетеризации, даже до того, как была записана 2-ая ЭКГ.

• Для ясности - я обозначил ряд КЛЮЧЕВЫХ изменений на начальной ЭКГ, записанной при поступлении (= ЭКГ №1 на рисунке ниже).

Рисунок: Начальная ЭКГ, записанная при поступлении (см. текст).

МОИ МЫСЛИ по поводу ЭКГ № 1: Это не нормальная ЭКГ. Значимых находок на ЭКГ не мало:

• В каждом из нижних отведений имеются небольшие, но определенные зубцы Q (красные стрелки). Эти зубцы Q в отведениях III и aVF удивительно широки и меня это наводит на мысль о нижнем инфаркте в определенный момент времени (возможно, острый).
• Трудно оценить изменения ST-T в нижних отведениях, потому что в каждом отведении у нас есть только 2 комплекса QRST и имеется смещение изолинии в отведении aVF + очевидный артефакт с различной картиной ST-T в каждом из этих 2 комплексах в отведениях II, III и aVF. Если бы разъяснение этих изменений было бы важно (относительно того, происходило ли что-то острое в нижней стенке), я бы немедленно повторил эту ЭКГ. Это потому, что, несмотря на отсутствие реципрокных изменений ST-T в отведении aVL, в каждом из 3 нижних отведений похоже, может быть небольшая, но реальная элевация ST со слегка более толстыми, чем они должны быть, зубцами T (вероятно, острейшими) - сравните положение точки J с положением горизонтальной красной линии в каждом из этих отведений.

Тем не менее, нет НИКАКОЙ срочности в выяснении того, что происходит в нижних отведениях, так как четкое показание к экстренной катетеризации уже сформировалось исключительно из-за картины в прекардиальных отведениях у этого пациента с впервые возникшей тревожной болью в груди. Среди значимых изменений ЭКГ в грудных отведениях:

• Согласно доктору Монди, зубцы Т в отведении V2 и особенно в V3 «возвышаются» над соответствующими зубцами R в этих отведениях. Это острейшие зубцы Т.
• Принимая во внимание, что основание этих зубцов T в отведениях V2 и V3 не кажется таким уж широким, то основание слишком высокого зубца T (по сравнению с соответствующим зубцом R) в отведении V4 является широким. Таким образом, пока не доказано обратное - мы должны предположить, что острейшие зубцы Т имеются как минимум в отведениях с V2 по V4.
• В отведениях V4, V5 и V6 имеются зубцы Q (красные стрелки в этих отведениях). Хотя эти зубцы Q в боковых грудных отведениях не такие уж и глубокие для «септальных зубцов Q» они выглядят шире, чем ожидалось.
• Две другие причины подозревать, что в отведениях V4-V6 это не «нормальные перегородочные зубцы Q»: 1) Хотя нормальные перегородочные зубцы Q иногда можно увидеть в отведении V4, однако в отведении V4, они обычно не так велики, как перегородочные Q в отведениях V5 и V6. Однако зубец Q, который мы видим в отведении V4 ЭКГ №1, такой же по амплитуде и также широк, как и Q в V5 и V6. Это, скорее всего, не нормально; и 2) вместо обычного постепенного нарастания амплитуды R при переходе от отведения V2 к V3 - происходит небольшое уменьшение амплитуды R. Хотя я не могу исключить размещение отведений как причину этого небольшого уменьшения амплитуды зубца R в отведении V3, обнаружение зубца Q, превышающего ожидаемую амплитуду в соседнем отведении V4, заставляет меня подозревать, что это реальное явление, связанное с продолжающимся передний ИМО.
• Похоже, что незначительная, но реальная элевация ST имеется в отведениях V4 и V5 (я не уверен насчет V6). Высота подъема ST в отведении V4 (даже если он не удовлетворяет критериям ИМпST) выглядит больше, чем я обычно ожидаю в этом отведении (сравните положение точки J с уровнем горизонтальной изолинии, отмеченной красным в этих 2 отведениях).
• Из 2 комплексов QRST, которые мы видим в отведении V1, зубец Т 1-го комплекса выше, чем обычно ожидается для положительного зубца Т в отведении V1 (в V1 обычно нет высоких Т). Еще раз, из-за технических проблем, мы не знаем, какой из 2 комплексов QRST, который мы видим в отведении V1, является «правильным» ...

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: некоторые из вышеперечисленных отклонений, на которые я обратил Ваше внимание, трудноуловимы. По отдельности они, вероятно, не имеют такого уж большого значения. НО:

• У пациента с впервые возникшей тревожной болью в груди, потенциально острейших зубцов Т в отведениях V2, V3 и V4 должно быть более чем достаточно, чтобы незамедлительно отправиться в рентгеноперационную.
• После того, как установлено, что стандартное Эхо выявило нарушения движения передней стенки, диагноз острого продолжающегося ИМО подтверждается!
• Возможность чего-то острого в нижних отведениях реальна. Увеличит вероятность острых изменений ЭКГ в дальнейшем выявление дополнительных тонких изменений ЭКГ, которые я описываю выше в других отведениях на этой записи.