Два случая, переданных мне из-за беспокойства о возможных нижних коронарных зубцах Т и инверсии Т в aVL - в каком либо из них, никаком или обоих случаях нужна экстренная реперфузия?

Два случая, переданных мне из-за беспокойства о возможных нижних коронарных зубцах Т и инверсии Т в aVL - в каком либо из них, никаком или обоих случаях нужна экстренная реперфузия?

Автор Пенделл Мейерс. Оригинал - см. здесь.

Недавно я получил два обращения, и в обоих случаях врачи были обеспокоены возможными нижними острейшими коронарными Т с инвертированным зубцом Т в aVL. Клинических данных, к сожалению, на тот момент не было.

Что бы вы сказали бригаде специалистов в этих двух случаях? Подумайте и постарайтесь ответить самостоятельно до того как прочитаете обсуждение ниже!

Случай 1

Случай 2

Мой ответ:

Случай 1: «Не острейшие. Зубец Т в aVL, вероятно, также выглядит и на более ранних ЭКГ, пришлите мне исходные ЭКГ, если таковые имеются. Что в анамнезе?»

Случай 2: «Согласен с вашей озабоченностью о нижней стенке. Это почти полностью диагностическая ЭКГ, вряд ли такие изменения были на исходной пленке. Что в анамнезе?»

Согласны ли вы с моими оценками? Почему я говорю, что 1-й случай 1 не является примером острейших коронарных Т, а случай 2 - да? Был ли я прав в этих случаях?

Случай 1:

По абсолютной величине - зубцы T высоки, но они недостаточно «массивные» (площадь под ST-T недостаточна по сравнению с комплексом QRS). В aVL комплекс QRS узкий и отрицательный, что означает, что возможно или даже более вероятно, что исходный зубец T в этом отведении также отрицателен. Поэтому, когда в этом случае я вижу отрицательные зубцы Т, это меня не очень беспокоит потому, что они не массивные, и это может быть просто базальными Т в этом отведении для этого пациента. Для подтверждения моих мыслей могла бы оказаться полезной повторная ЭКГ, однако такое решение не доступно.

После того, как я высказал свое мнение, врачи мне написали, что пациент был мужчиной среднего возраста, поступивший в неотложку после судорожного припадка, в анамнезе - судорожное расстройство и он не принимал назначенные лекарственные препараты. У него не было боли в груди или одышки. Тропонин был отрицательным. У него не было ОКС.

Кен Грауер, да и я, собственно, предлагаем несколько другой путь, тем не менее, ведущий к аналогичному результату:

• Исходно, мне весьма не понравились зубцы T в нижних отведениях. Несмотря на то, что зубец T не является избыточно «массивным», амплитуда зубцов T в каждом из нижних отведений явно выше, чем должна быть в соответствии с высотой QRS в этих отведениях. В поддержку возможных острых изменений скажу, что глубокая инверсия зубца T в aVL действительно является «зеркальным отражением» более высоких, чем ожидалось, нижних зубцов T. Добавило мне размышлений и наличие двухфазного зубца Т в V2 ...

Тем не менее - причина, по которой я подозревал, что картина, которую мы видим в случае № 1, вероятно, не была острой, была комбинацией следующих факторов:

• Волны ST-T в V3, V4, V5 и V6 практически идентичны волнам ST-T в отведениях II, III и aVF. Это составляет не менее 7 из 12 отведений с почти идентичной картиной - и это очень нехарактерно для острого ИМ. Это связано с тем, что острый ИМ обычно локализуется в одной или двух группах отведений. В противовес, варианты реполяризации и нарушения ЭКГ из-за метаболических факторов гораздо более вероятно бывают диффузными.
• Реально, на ЭКГ в случае № 1 НЕТ элевации ST.
• Довольно глубокая, симметричная инверсия зубцов T в aVL не обязательно ненормальна. Ось зубцов T часто достаточно близка к оси комплекса QRS, поэтому инверсия T сама по себе в отведении aVL нормально может наблюдаться в тех случаях, когда комплекс QRS преимущественно отрицателен (как в случае № 1). И, если окажется, что многочисленные отчетливые зубцы T в случае № 1 не связаны с острой ишемией, то глубокая инверсия T aVL не является несоразмерной тому, что можно было бы ожидать для такого варианта реполяризации с учетом полностью отрицательного QRS в aVL.
• Довольно глубокая инверсия T в V1 также не обязательно ненормальна, особенно учитывая, что высокие T отмечаются в 7 из 12 отведений.
• Несмотря на его тревожный вид - двухфазный зубец T в V2 может быть просто «переходным зубцом T» между глубокой инверсией T в V1 и удивительно высоким T в  V3.

ПРИМЕЧАНИЕ. Хотя продолжительность интервала QT выглядит довольно большой (т. е. я измерил QT как минимум в 0,48 с) - выраженная брадикардия с частотой сердечных сокращений ниже 50 в минуту затрудняет понимание того, что (если вообще имеется) может означать такой длинный интервал QT.

ПРИМЕЧАНИЕ АЛЦ: у пациентов после судорожных припадков может наблюдаться брадикардия, сопровождающаяся удлинением QT и высокими или выраженными отрицательными зубцами Т (синдром Такоцубо по современным представлениям). Если это так -то со временем будет динамика на ЭКГ.

ПОСТСКРИПТУМ для случая № 1 - я не был уверен, что начальная ЭКГ в случае № 1 не была острой - НО - общая природа почти одинаковых зубцов T в 7 из 12 отведениях вместе с явно потенциально рациональным обоснованием изменений aVL, V1 и V2 - заставили меня подозревать, что изменения на ЭКГ № 1, вероятно, не были острыми. По словам доктора Мейерса - нужен анамнез. Как только я узнал, что у этого пациента анамнезе были судорожные припадки, и у него не было острой боли в груди, я смог гораздо увереннее заявить, что изменения ЭКГ не были следствием острой патологии.

Случай 2:

Фибрилляция предсердий с медленным желудочковым ответом (брадиформа). У этого пациента также есть узкий, нормальный комплекс QRS. В этом случае электрическая ось расположена таким образом, что QRS  в aVL положительный. В отведениях III и aVF имеется подозрительно прямая морфология сегмента ST с большой площадью под сегментом ST-T по сравнению с небольшими нормальными комплексами QRS. Поскольку QRS в aVL - нормальный и положительный, большой отрицательный зубец T в этом отведении является диагностическим для реципрокных изменений. Это подтверждается депрессией ST в отведении I, которое не соответствует нормальному комплексу QRS. Существует также элевация ST в отведениях III и aVF, хотя она формально достигает 1 мм в обоих отведениях, но все же является сомнительной и не распознается большинством специалистов, которым я показал эту ЭКГ. У меня также было подозрение на вовлечение задней стенки из-за морфологии в V2, который имеет «ненормально» прямой изоэлектрический сегмент ST от J-точки до быстрого начала зубца T, что лично для меня показательно для относительной депрессии ST и выпрямления, хотя абсолютной депрессии ST все же нет.

Сравнение с базальной ЭКГ будет вашим следующим шагом в этом случае и вот эта ЭКГ:

Исходная ЭКГ в медицинской карте, показывает нормальное соотношение между областью под кривой ST-T по сравнению с QRS. Это доказывает, что находки на ЭКГ при поступлении являются новыми и диагностическими в сравнении с исходной пленкой. Обратите внимание, что зубец T в aVL на этой ЭКГ все равно отрицательный, но отношение площади под зубцом T на ЭКГ при поступлении значительно увеличивается.

Вскоре, была записана повторная ЭКГ:

Очень похоже на первую, немного более очевидные острейшие зубцы Т в нижних отведениях.

Эти острейшие T были немедленно распознаны врачами отделения неотложной терапии и была назначена экстренная ангиография/ЧКВ. Вы должны понимать, что изменения на двух стационарных ЭКГ могут не соответствовать формальным критериям ИМпST, поскольку в отведении aVF полный миллиметр элевации ST отсутствует, а сама степень элевации может варьировать в зависимости от точного положения изолинии. Это очень близко, но, возможно, не является диагностическим. Однако консультирующий кардиолог полагал, что изменения не соответствуют нашим критериям ACC/AHA, и поэтому неотложная катетеризация была отменена.

Первый тропонин Т был ниже уровня обнаружения. Второй - уже составлял 0,01 нг/мл, третий - 0,02 нг/мл. Четвертый тропонин подскочил до 0,61 нг/мл, после чего дополнительных анализов тропонинов более не выполнялось.

Он отправился на катетеризацию с задержкой в 28 часов, где интервенционалист обнаружил 100% окклюзию огибающей КА в среднем-дистальном сегменте (TIMI 0). Было выполнено ЧКВ с хорошим ангиографическим результатом.

Вот его ЭКГ после вмешательства:

После вмешательства начинает появляться инверсия терминального сегмента зубцов T в нижних отведениях, указывающую на реперфузию.

Поскольку измерения тропонинов были закончены примерно через 9 часов после поступления, пикового уровня тропонина мы не знаем. На эхокардиограмме присутствовала дискинез нижних, задних сегментов с ФВ 45% (более ранних данных Эхо не оказалось).

И опять комментирует Кен:

• Ритм на исходной для случая №2 ЭКГ был медленный фибрилляцией предсердий. На записи имеются артерфакты, искажающие ST-T, что объясняет небольшую разницу в форме некоторых из этих ST-T в последовательной серии комплексов в одном и том же отведении. Тем не менее - ЕСЛИ эта ЭКГ была записана у пациента с новыми острыми симптомами - это практически диагностическая ЭКГ острого ИМО (= инфаркт миокарда вследствие  окклюзии).
• Д-р Майерс остро выделил проблему существующей парадигмы оценки острых признаков. Независимо от того, достигла ли элевация ST высоты в 1 мм более чем в 2-х смежных отведениях, для того, чтобы предоставить пациенту №2 оптимальную помощь это не имеет значения. Просто нет никаких клинических ситуаций, в которых выпрямление сегмента ST + незначительная, но реальная элевация точки J ST + массивные, явно увеличенные зубцы T в отведениях III и aVF были бы нормой.
• В контексте этих изменений в отведениях III и aVF - более выраженный, чем ожидалось, зубец T в отведении II также согласуется с острым изменением.
• Согласно доктору Мейерсу - отведения aVL, V2 и V3 должны служить подтверждением диагноза ИМО, если у этого пациента была новая боль в груди, пока не будет доказано иное. Учитывая умеренную высоту зубцов R в aVL - имеются совершенно «учебные» реципрокные зеркальные ST-T в aVL (включая слабую, но реальную депрессию точки J, которое является зеркальным отражением, противоположным незначительной элевации точки J в III и aVF отведениях). Форма зубцов T в V2 и V3, следующая после относительно прямого сегмента ST, выглядит как «больной палец» - и настоятельно указывает на острые изменения в задней стенке (что обычно наблюдается при с остром нижнем ИМО).

Баллы обучения:

1. Острейшие коронарные Т уверенно распознаются с опытом и видятся опытному специалисту как массивные, симметричные, большие по объему зубцы Т, в сравнении с размером и морфологией предыдущих им комплексов QRS.
2. Пациент с ИМ вследствие окклюзии теоретически должен получать большую выгоду (в отношении смертности) от реперфузии при ИМО (инфаркт миокарда вследствие окклюзии) на стадии острейших зубцов Т, чем на этапе элевации ST. Поскольку существующая парадигма не дает рекомендаций и не учит, как поступать при острейших зубцах Т, если вы заинтересованы дать такое преимущество своим пациентам, то вы должны изучать такие признаки и использовать их по своей собственной инициативе.
3. Когда в реальной практике вы начинаете ориентироваться в нормальных или острейших зубцах Т, вы с пониманием должны пройти период «калибровки», когда вы встречаете массу нормальных вариантов, которые кажутся вам тревожными, прежде чем у вас будет достаточно опыта, чтобы отличить их от истинных острейших коронарных зубцов Т. Как и любой другой процесс в медицине, который не может быть просто постигнут прочтением текста или рекомендаций, это требует времени и усилий. Вы и учащиеся, которым вы преподаете, до получения опыта предсказуемо пройдете этап пониженной специфичности (множество ложно положительных находок) и этот временной период не должен оттолкнуть вас от дальнейшего обучения!

Заключение от Кена:

1. Посмотрите на эти 2 ЭКГ в начале. Разве это не поразительно, что в случае № 1 очень похожие волны ST-T видны в 7 из 12 отведений?
2. Когда положительные T более заметны, чем ожидалось, и тем более в нескольких отведениях без локализации возникают в результате неишемической причины - вы часто найдете заметную неишемическую глубокую инверсию зубцов T в нескольких оставшихся отведениях (точно также, как в этом случае) - и, иногда, вы даже увидите неишемический «переходный» двухфазный зубец T (как в этом примере в V2).
3. В отличие от этого - обратите внимание на локализацию острейших ST-T в нижних в отведениях в случае № 2 - с локализацией реципрокных изменений, как и ожидалось при нижнем ИМО в I и aVL - с нарушениями ST-T, указывающими на локализованную связь с поражением задней стенки (что ожидалось ) в отведениях V2, V3. Вот почему я подозревал, что ЭКГ в случае № 1, вероятно, не является острой, но что ЭКГ в случае № 2 практически диагностическая для острого ИМО, несмотря на первоначальное решение кардиологов об отмене экстренной катетеризации.