Несколько случаев ЭКГ-диагностики интоксикаций (плюс видео)

Несколько случаев ЭКГ-диагностики интоксикаций (плюс видео)

Видео - введение в ЭКГ-диагностику отравлений кардиотоксичными лекарственными препаратами.

Видео - изменения ЭКГ при приеме сердечных гликозидов.

Видео - изменения ЭКГ при интоксикации блокаторами натриевых каналов.

Случай 1

В реанимационную палату №1 был доставлен 67-летний мужчина с нарушением сознания. Он был найден дома, не реагирующим на окружающих. Врач скорой обнаружил у него поверхностное дыхание и сниженную реакцию на болевые раздражители. При поступлении был установлен в/в катетер большого диаметра, начата масочная ИВЛ и подсоединен кардиомонитор. Исходные показатели: ЧСС 47 уд/мин, АД 68/42 мм рт.ст. и ЧДД 4 в мин. Пока готовилась интубация трахеи, была записана короткая одноканальная ЭКГ, показавшая бради-ритм с широкими комплексами (рис. 1). Приехавший полицейский сообщил, что друзья нашли предсмертную записку пострадавшего. Известно, что у него была хроническая боль в области тазобедренного сустава, и его жена недавно скончалась.

Рис. 1. Полоса ритма с кардиомонитора 67-летнего мужчины.

В этом случае у пациента имеется выраженная брадикардия, угнетение дыхания, нарушенный психический статус и широкий QRS после попытки самоубийства. При рассмотрении списка блокаторов натриевых каналов, препараты с холинэргическими свойствами могут быть исключены, так как они вызывают тахикардию. Блокаторы кальциевых каналов, пропанолол и пропоксифен в принципе, могут вызвать подобную картину. Поскольку этого пациента беспокоила хроническая боль в пояснице, пропоксифен является вероятным выбором. Была начата стандартная (хотя и вторичная к расширенному QRS) терапия бикарбонатом натрия с дозы 150 мг-экв, введенную болюсно через в/в катетер. После лечения интервал QRS сузился, а АД улучшилось. Психический статус пациента улучшился после применения налоксона.

Случай 2

72-летний мужчина с анамнезом депрессии и предыдущими попытками самоубийства доставлен неотложкой с нарушением сознания. Он издает нечленораздельные звуки при обращении к нему, но быстро засыпает. Полость рта и глотка не повреждены, в легких - ясные, но ослабленные дыхательные шумы. ЧСС 150 уд​​/мин, ЧДД 12 в минуту и ​​АД 81/34 мм рт.ст. При осмотре: зрачки расширены, кожа сухая, звуки перистальтики не выслушиваются, при катетеризации мочевого пузыря получено 1,5 л мочи. Исходная электрокардиограмма (ЭКГ) указывает на синусовую тахикардию со ЧСЖ 153 с интервалом QRS равным 182 мс и интервалом QTc 473 мс (рис. 2).

Рис. 2. На ЭКГ имеется синусовая тахикардия 153 в мин, QRS = 182 мс, а QTc=473 мс.

В этом случае антихолинергические признаки и симптомы, связанные с изменениями ЭКГ, привели к рассмотрению возможной передозировки трициклическими антидепрессантами. Пациент получил 150 мэкв в/в болюса бикарбоната натрия (150 мл 8,4% раствора). Повторная ЭКГ показана на рисунке 3. Ему периодически вводили по 50 мэкв бикарбоната натрия в течение 24 часов. Состояние пациента улучшилось на следующий день, и он был переведен в общее отделение спустя 48 часов. Пациент допустил преднамеренную передозировку доксепина, которую он принимал из-за депрессии.

Рис. 3. Повторная ЭКГ. Синусовая тахикардия с узкими комплексами QRS (сравните с ЭКГ на рис. 2) после введения бикарбоната натрия.

Случай 3

32-летняя женщина с анамнезом депрессии, доставлена в клинику неотложкой через 1 ч после передозировки амитриптилина. По поступлении - возбуждена, кричит, что ей не нужна помощь, и что персонал должен просто «позволить мне умереть». Исходное АД 100/60 мм рт.ст., ЧСС 105 уд​​/мин, и ЧДД 26 в минуту. Ее исходная ЭКГ представлена на рисунке 3-1. В последующий час ее мозговые функции неуклонно снижаются, и она постепенно становится сонливой. Через два часа после приема таблеток ее АД падает до 75/30, а пульс увеличивается до 130 уд/мин, несмотря на инфузию жидкостей внутривенно. Вторая ЭКГ показана на рис. 4. Через 2,5 часа после приема медикаментов у пациентки отмечен короткий эпизод судорожного припадка, потребовавший интубации, и после интубации записана новая ЭКГ, показанная на рис. 5.

Рис. 4. Исходная ЭКГ 32-летней женщины, указывающая на удлинение продолжительности QRS до 120 мс и тахикардию.

Рис. 5. Час спустя после ЭКГ на рис. 4, продолжительность QRS увеличилась до 140 мс.

Рис. 6. После судорожного припадка и последующего ацидоза вследствие блокады натриевых каналов ухудшилась электрическая активность сердца, что привело к замедлению ритма сердца, резкому увеличению продолжительности QRS и формированию синусоидальной волны - зловещие признаки.

В данном случае в общей сложности было введено внутривенно 400 мэкв бикарбоната натрия в течение следующего часа, в конце которого была записана ее ЭКГ, показанная на на рисунке 7. Пациентке проводилась непрерывная инфузия бикарбоната натрия (150 мэкв) в 1 л 5% глюкозы и с 40 мэкв KCl со скоростью 200 мл/ч для поддержания артериального рН 7,50-7,55. Пациентка стабилизировалась гемодинамически и была экстубирована через 48 часов без осложнений. Впоследствии она была выписана под наблюдение психиатра.

Рис. 7. Бикарбонат натрия привел к формированию на ЭКГ узких комплексов QRS (по сравнению с ЭКГ на рис. 5 и 6).

Случай 4

47-летний неформал с хроническим злоупотреблением наркотиками поступил после острой передозировки имипрамина. Первоначальные жизненно важные показатели пациента близки к нормальным: АД 140/85 мм рт.ст., пульс 140 уд/мин и ЧДД 16 в минуту. У него заметны признаки холинергической блокады: неразборчивая речь, двигательное возбуждение, расширение зрачков, ангидроз, отсутствие звуков перистальтики и покраснение кожи. Его первоначальная ЭКГ показана на рисунке 3-4. Двадцать минут спустя наблюдается ритм, показанный на рисунке 3-5. Вводится 200 мэкв бикарбоната натрия, и у пациента фиксируется синусовая тахикардия 130 уд/мин. Затем ему начинают непрерывную инфузию бикарбоната натрия [150 мэкв в 1 л 5% глюкозы и 40 мэкв KCl со скоростью 200 мл за 3 ч для поддержания артериального рН 7,50-7,55), и нарушений ритма больше не отмечается. Через три дня после разрешения всех симптомов он переведен в психиатрическое учреждение.

Рис. 8. ЭКГ 2 пациента. На данной ЭКГ отмечаются типичные признаки интоксикации ТЦА: тахикардия, увеличение продолжительности QRS, и отклонение ЭОС вправо (S в I, S в aVL и терминальный R в aVR).

Рис. 9. Тахикардия с широкими комплексами (ЖТ), развившаяся через 20 минут у пациента №2 после передозировки ТЦА.

В этом случае было введено в общей сложности 200 мэкв бикарбоната натрия, и у пациента ритм трансформировался в синусовую тахикардию с ЧСЖ 130 уд/мин. Затем ему начали непрерывную инфузию бикарбоната натрия (150 мэкв в 1 л 5% глюкозы и с 40 мэкв KCl со скоростью 200 мл/ ч для поддержания артериального рН 7,50 -7.55), и после этого у он него не было зафиксировано нарушений ритма. Он был переведен в психиатрическое учреждение после разрешения всех симптомов.

Случай 5

49-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи после передозировки амитриптилина. Она была заторможена и для защиты дыхательных путей потребовалась интубация. ЧСС 110 в мин., АД 64/36 мм рт.ст., жизненные показатели не отреагировали на внутривенное введение жидкостей. Электрокардиограмма (ЭКГ) показана на рисунке 10.

Рис. 10. Синусовая тахикардия с отчетливым увеличением продолжительности комплекса QRS.

В данном случае пациентке было введено 150 мл (150 мэкв) бикарбоната натрия, артериальное давление поднялось до 89/42 мм рт.ст., а интервал QRS укоротился (рис. 4-5). Пациентка не реагировала на ИВЛ. Бикарбонат натрия в виде болюсов вводили для поддержания рН 7,5. Артериальное давление пациентки стабилизировалось на уровне 136/72, а QRS продолжал сужаться (рис. 4-6). На 3-й день в клинике, пациентка была в сознании, реагировала и имела нормальные жизненно важные показатели.

Рис. 11. Последующая ЭКГ из случая 1 демонстрирует синусовую тахикардию с сужением комплекса QRS (~ 140 мс) после 100 мэкв бикарбоната натрия.

Рис. 12. Последняя ЭКГ для случая 1, демонстрирует суженный комплекс QRS (100 мс) после общего количества введенного бикарбоната натрия более 250 мэкв.

Случай 6

34-летний мужчина поступил в ПИН после передозировки соталола и этанола. Он был вял, число сердечных сокращений 38 в мин, АД 81/42 мм рт.ст. На ЭКГ интервал QTc составляет 660 мс (рис. 4-2). После внутривенного введения жидкости и 5 мг глюкагона АД пациента поднялось до 105/61 мм рт.ст. У пациента появились частые эпизоды полиморфной желудочковой тахикардии, которые показаны на рисунке 4-3. Несмотря на вливание 6 г сульфата магния, у пациента сохраняются частые пробежки полиморфной ЖТ.

Рис. 13. Синусовая брадикардия с выраженным удлинением интервала QTc.

Рис. 14. Запись ритма с кардиомонитора, демонстрирующая полиморфную ЖТ у пациента.

У этого пациента, несмотря на лечение сульфатом магния, продолжались частые эпизоды полиморфной ЖТ. Было принято решение инициировать ускоренный ритм. Из-за предшествующего кардиохирургического вмешательства трансвенозная кардиостимуляция была нежелательна. Ему было начато введение изопротеренола с титрованием до частоты сердечных сокращений 75 в мин (рис. 15). В дальнейшем у пациента не было эпизодов желудочковой тахикардии. Интервал QT пациента и частота сердечных сокращений нормализовались, и он был переведен из ПИНа в общую палату на 3 день.

Рис. 15. Полоса ритма 2 случая после в/в введения изопротеренола, который ускорил сердечный ритм пациента до 75. Пробежки полиморфной ЖТ прекратились.