Кома, тахикардия и гипотензия после передозировки опиатов 

Оригинал - см.  здесь.
Эта ЭКГ была прислана мне вместе с информацией о том, что пациентка 20 летнего возраста была обнаружена с вероятной передозировкой опиатов:

ЭКГ 20-летней женщины.

Что вы думаете?
Ответ доктора Смита: «Изменения ЭКГ похожи на легочную эмболию. Но если у нее была гипоксия по целому ряду причин, это может привести к легочной гипоксической вазоконстрикции, в результате которой повышается давление в легочной артерии и развивается перегрузка правых отделов сердца на ЭКГ, имитируя ТЭЛА. "

Почему я так решил? Имеется синусовая тахикардия с инверсией зубцов T в V1-V3 и в III отведении (также с S1Q3T3, что является менее специфической находкой). Это классическая ЭКГ для перегрузки правых отделов сердца.

Примечание АЛЦ

Доктор Смит сразу же распознал изменения ЭКГ, предполагающие «острую ТЭЛА!» Он отметил синусовую тахикардию и симметричную инверсию Т III и в передних грудных отведениях, которые при данном клиническом сценарии явно указывают на острую перегрузку правых отделов.

Изменения, соответствующие острой «перегрузке» ПЖ обычно можно увидеть в 2-х областях ЭКГ. Это передние грудные отведения (V1, V2, V3) - и нижние отведения (II, III, aVF). Они не всегда наблюдается сразу и там и там - но когда это происходит, то в «правильном» клиническом контексте вероятность острой ТЭЛА резко возрастает. Кроме отчетливой довольно глубокой инверсии зубцов T III, также наблюдается и депрессия волны ST-T в II и aVF.

Имеется морфология неполной блокады правой ножки - в виде rSr 'в V1, сопровождающийся узкими терминальными зубцами s в I и V6. Как полная, так и неполная БПНПГ, потенциально указывают на острую перегрузку ПЖ.

Посмотрите внимательно, на мой взгляд, в III нет комплекса QR, перед «Q » видно небольшое, но отчетливое положительное отклонение - крохотный зубец r, т.е. формально - это комплекс rSR! Что это меняет? Хотя по современным представлениям такая находка не соответствует ЭКГ-определению неполной БПНПГ, я всегда интерпретировал четкую морфологию rSR (RSR) в III отведении (как и здесь) как эквивалент неполной БПНПГ, с аналогичными клиническими последствиями как и у «классической» нБПНПГ. Поэтому, в этом случае - я расцениваю rSR' в III как дополнительную поддержку острой перегрузки ПЖ.

Технически на этой ЭКГ у нас нет морфологии S1Q3T3 - потому что в III нет зубца Q. Тем не менее, я вижу настолько много других изменений, диагностических для острой перегрузки ПЖ, что отсутствие S1Q3T3 на мою оценку совершенно не влияет.

Предположительно, имеется и перегрузка правого предсердия, хотя строгие ЭКГ-критерии  (такие, как амплитуда Р в нижних отведениях ≥ 2,5 мм) не выполняются, как и нет другой ЭКГ для подтверждения динамических изменений P (т.е. собственно «перегрузки» предсердий). Мое мнение завязано на то, что P II заметно высок (и заострен) - и то, что я также вижу заостренный (хотя и небольшой) зубец Р в V2. Это необычно для нормальной ЭКГ. Подчеркну, что обнаружив эти изменения изолированно - я бы не стал настаивать на гипертрофии/перегрузке ПП, но в контексте других находок на этой записи, наиболее логичной причиной для гораздо более остроконечного, чем обычно, зубца Р в II и V2 является перегрузка предсердий у пациента с острой перегрузкой ПЖ.

Наконец, в «бесполезном» aVR отчетливо видна элевация ST. Я знаю немного клинических ситуаций, приводящих к появлению элевации ST, наиболее заметной в aVR, но минимальной или отсутствующей в других отведениях (кроме, возможно, V1). Одной из этих ситуаций является острая ТЭЛА (т. е. еще одна причина появления острой перегрузки ПЖ).

И наконец, диагностика гипертрофии/перегрузки ПЖ с помощью ЭКГ достаточно сложна, так как нет ни одного, действительно диагностического, ЭКГ-признака. Вместо этого обычно требуется комбинация находок. Точно также обстоит дело и при ТЭЛА. Ни одна находка не является диагностической, а необходимо рассматривать их комбинацию, встречающуюся в «правильном клиническом контексте», хотя бы для предположительного заключения.

Вот эта история целиком:

Молодая женщина не проснулась утром после того, как было сообщено в полицейском отчете, употребляла со своим бойфрендом наркотики. Когда прибыли парамедики, она не реагировала, дыхание было агональным. Исходно, САД было где-то около 70. После введения 2 мг налоксона сознание не восстановилось.
В приемном она также не реагировала. ЧСС сставила 137, а АД варьировалось от 50-117 (САД) и от 32 до 77 (ДАД). SpO₂ на кислороде составляла 100%.

Ее интубировали.

Было выполнено прикроватное УЗИ сердца:

Хорошо видно расширенный правый желудочек и небольшой, пустой и гипердинамический левый желудочек. Это типично для легочной эмболии. Также, как сообщалось, было выявлено спадение нижней полой вены, указывающее на истощение объема (если это ТЭЛА, то НПВ обычно расширена, если только не происходит глубокое истощение объема).

Похоже, что врачи, в основном отметили хорошую ФВ ЛЖ и истощение объема, но не увеличенный ПЖ, и в/в ввели жидкость.

Сатурация сохранялась на уровне 100%. После введения жидкости АД повысилось до 140/80. Ей выполнили КТ головы, которая была отрицательной.

Был выявлен лактоацидоз, количество лейкоцитов - 18 000, а креатинин - 308 мкмоль/л.

Тропонин I, который  в критических случаях определяется автоматически, оказался 7,997 нг/мл (очень высокий). Повторная ЭКГ была без заметной динамики.

Трансэзофагальное эхо, которое мы делаем большинству интубированных пациентов в шоке (и всех в случаях остановки сердца) показало:

• Ориентация: зонд находится непосредственно за левым предсердием.
• Левый желудочек находится справа.
• Правое предсердие находится в верхнем левом углу.
• ПЖ находится внизу изображения.
• Интерпретация: Эхо снова показывает гипердинамический ЛЖ и увеличенный ПЖ. Обратите внимание также на небольшое левое предсердие.

УЗИ вен нижних конечностей не показало тромбоза глубоких вен, но оно было подтверждено позже при плановом исследовании.

Поэтому, несмотря на повышенный уровень креатинина, было выполнено контрастное КТ легочных артерий и найден дефект наполнения в дистальной правой основной легочной артерии, распространяющийся на сегментарные легочные артерии правой нижней и верхней доли ассоциированный с перегрузкой правых отделов сердце. Вероятный небольшой инфаркт, связанный с субсегментарной эмболией в задней правой нижней доле.

Пациентки был назанчен гепарин. Она поправилась.