Это просто блокада правой ножки?

Это просто блокада  правой ножки?

Доктор Смит написал (оригинал): "Эта ЭКГ была прислана мне с сопроводительным текстом"...
«Блокада правой ножки имеется в анамнезе, но у нас нет исходных ЭКГ, чтобы сравнить эту пленку с ними. Я интерпретировал изменения как БПНГ и фибрилляция предсердий. Может ли быть что-нибудь еще?»

ЭКГ присланная Смиту: только ли блокада правой ножки?

Как Вы думаете, что ответил Смит?

Рассказывает Стив:

Продолжительность QRS увеличена: компьютер оценил ее в 212 мс. Я измерил QRS вручную и получил примерно 180 мс. В любом случае, это слишком много для простой БПНГ.

Мой ответ: «Это довольно широкая БПНГ. Поэтому, я бы посоветовал Вам подумать о высоком калии».

Минимальные сдвиги сегмента ST видны повсюду и находятся в пределах нормы, поэтому здесь нет ишемии.

Ответ: K = 6,3 ммоль/л.

Пациенту было проведено лечение гиперкалиемии. К сожалению, никакой ЭКГ после лечения записано не было.

Продолжительность QRS при БПНГ и БЛНПГ

При БПНГ по определению имеется широкий QRS (не менее 120 мс). Но только в очень немногих случаях наблюдается его продолжительность более 190 мс. По этому вопросу литературы немного, но в этом исследовании пациентов с БПНГ и острым ИМ только у 2% пациентов с ранее существовавшей БПНГ была продолжительность QRS более 200 мс. В этом исследовании была приведена длительность QRS с интервалом в 10 мс до 150 мс, но можно было экстраполировать данные так, что приблизительно у 10% пациентов с фоновой  БПНГ продолжительность QRS была более 160 мс. А значение 194 мс было бы вообще довольно необычным.

Дело еще в том, что если вы видите блокаду ножек с очень широким QRS, вы должны подозревать гиперкалиемию. Тогда, конечно, заостренные зубцы T должны дополнительно навести Вас на эту мысль. Если у пациента нет тяжелой гиперкальциемии (это должно быть очевидным при наличии на ЭКГ короткого QT) или тяжелой гиперфосфатемии (что очень необычно), лечение кальцием совершенно безвредно, даже если Вы по ЭКГ ложно диагностировали гиперкалиемию.

Поэтому не ждите, пока лаборатория "даст" K+, так как Вы можете "дождаться" остановки сердца.

А что насчет БЛНПГ?

В этом исследовании группы пациентов с блокадой левой ножки, у 13%  продолжительность QRS составила более 170 мс, и только у 1% QRS был более 190 мс.

Это случай БПНГ с K+ около 7,9 и продолжительностью QRS около 194 мс.

Эта ЭКГ была записана на следующий день, при уровне К+ около 3,3 ммоль/л.

Продолжительность QRS в 149 мс больше соответствует простой блокаде правой ножки...

И еще один пример от меня (АЛЦ), сейчас он не покажется Вам особенно трудным:

Что это?

Пациент 40 лет с анамнезом АГ, гиперлипидемии и ХБП обратился с жалобой на боль в груди.

Регулярный ритм с широкими QRS, частота сокращений желудочков 37 в минуту,  заметных зубцов Р нет, палаткообразные зубцы Т в прекардиальных отведениях. Это медленный узловой ритм с неспецифической в/ж блокадой хорошо согласуется... да, да... с гиперкалиемией (K+ 7,2).