Острая боль в груди и элевация сегмента ST. Посмотрите карту пациента!

Мужчина лет сорока обратился с болью в груди 10/10 после употребления кокаина. Боль в груди длилась 1 час (сообщение у Стива Смита - Acutechest pain and ST Elevation. Take a moment to look through the chart)

По прибытии в отделение неотложной помощи эхокардиография показала хорошую функцию.

Вот первоначальная ЭКГ:

Что вы думаете?

Мне показали эту ЭКГ в клиническом контексте, и я интерпретировал ее как нормальный вариант с элевацией сегмента ST.

Королева сердец PMCardio согласна:

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Королевы сердец и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: Некоторые модули ЭКГ с искусственным интеллектом являются медицинскими устройствами, имеющими маркировку CE в соответствии с Регламентом ЕС о медицинских изделиях (EU MDR), и сертифицированы для продажи только в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

Критический момент: Анализ медицинской карты показывает, что за 3 месяца до этого ему была проведена КТ-коронарная ангиография, которая показала совершенно нормальные коронарные артерии.

Затем мы поискали старую ЭКГ для сравнения:

Здесь также наблюдается элевация сегмента ST, хотя и не такая выраженная.

Позже я увидел, что пациент был доставлен на машине скорой помощи, поэтому я поискал догоспитальную ЭКГ и нашел ее:

Смит: это гораздо более тревожно, чем первоначальная ЭКГ выше. В отведении V2, по-видимому, наблюдается острейший зубец Т. Если бы я увидел это без анамнеза нормальной КТ-коронарной ангиографии, я бы назначил экстренную катетеризацию. Это показывает, насколько важен тщательный анализ медицинской документации.

Что об этом думает королева?

Исходный результат составил 0,36. Результат от 0,30 до 0,50 является неопределенным. Неопределенный результат имеет довольно высокую специфичность, поэтому следует насторожиться, получив такой результат.

Была проведена консультация кардиолога.

Формальная эхокардиография с контрастным веществом не выявила нарушений подвижности стенок:

• Нормальный размер полости левого желудочка, нормальная толщина стенок и нормальная систолическая функция левого желудочка с расчетной фракцией выброса левого желудочка 55%.
• Нарушений подвижности стенок левого желудочка не выявлено.

Уровень тропонина I был незначительно повышен и снижался в течение нескольких часов:

Это перефразированная оценка из кардиологического отделения, с которой я согласен:

Пациент обратился с неиррадиирующей загрудинной болью в груди 10/10. Ощущение стеснения в груди, усиливающееся при пальпации. До госпитализации употреблял кокаин и марихуану. Утверждает, что боль не связана с употреблением наркотиков. Ничто не улучшило и не ухудшило состояние. Не замечает изменений в положении сидя или усиления боли при вдохе. Симптомы сохраняются в течение последних нескольких месяцев. Боль не купируется нитроглицерином. Предыдущее обследование с помощью трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ) и КТ-коронарной ангиографии показало нормальные результаты при последнем визите. ЭКГ с диффузным подъемом сегмента ST и депрессией сегмента PR.

Учитывая эти данные и клиническую картину, подозрение на острый коронарный синдром очень низкое. Повышение уровня тропонина считается вторичным по отношению к ишемии, вызванной повышенной потребностью в кислороде. Боль в груди в основном оставалась неизменной и постоянной в течение последних нескольких месяцев. Уровень тропонина снизился с 205 до 130. Повышенный уровень тропонинов, скорее всего, является следствием дисбаланса спроса и предложения (уровень лактата снизился с 4,3 до 1 после введения жидкости), однако нельзя исключить перикардит или миокардит. Боль в груди может быть вызвана вазоспазмом вследствие употребления психоактивных веществ, компонентом остеохондроза. Ангиография не требуется.

Смит: Я думаю, что ЭКГ показывает нормальный вариант элевации сегмента ST. Последующие ЭКГ не изменились, что доказывает, что это нормальный вариант (ишемия, и перикардит должны были бы развиться).

=============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Различение между элевацией сегмента ST, вызванной вариантом реполяризации, и острым инфарктом может быть затруднительным. А когда пациент только что принял кокаин, это различие становится еще сложнее.

• В своем комментарии я сосредоточусь на первых двух ЭКГ из сегодняшнего случая, которые для ясности я воспроизвел на рисунке 1.

=============================

Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае:

Последовательность, в которой я рассматривал сегодняшний случай, заключалась в том, чтобы сначала увидеть только ЭКГ № 1, получив информацию о том, что пациент поступил в отделение неотложной помощи с новой болью в груди после употребления кокаина. Мои мысли по поводу первоначальной ЭКГ на рисунке 1 были следующими:

• Ритм – синусовая тахикардия (частота чуть более 100 в минуту).
• Интервалы (PR, QRS, QTc) и ось во фронтальной плоскости в норме. Амплитуды выглядят достаточно высокими (глубокие передние зубцы S), но не соответствует критериям гипертрофии левого желудочка у этого мужчины в возрасте около 40 лет.
• В нескольких отведениях наблюдается элевация сегмента ST (т. е., отведения I, II, aVL; и V2-V6) — хотя и вогнутой формы («улыбающаяся» конфигурация), которая так часто встречается при вариантах реполяризации.
• В поддержку варианта реполяризации свидетельствует отсутствие зубцов Q, отсутствие реципрокной депрессии сегмента ST и наличие зазубрин в точке J в отведениях с элевацией сегмента ST (ЖЕЛТЫЕ стрелки).
• Вышеупомянутые факторы, вызывающие потенциальную обеспокоенность, заключаются в следующем: i) величина элевации сегмента ST в отдельных отведениях значительна (= 5 мм в отведении V3; почти 4 мм в отведении V4); — и ii) хотя в 7 из 8 отведений, демонстрирующих элевацию сегмента ST, наблюдается доброкачественная вогнутость, — в отведении V2 наблюдается явное выпрямление сегмента ST, а в отведении V1 — несколько необычная выпуклая форма сегмента ST.
• Моё впечатление: В целом — мне показалось, что ЭКГ №1 больше всего похожа на доброкачественный вариант реполяризации, хотя мои замечания, изложенные выше, не позволяют мне быть в этом уверенным на 100%.

=============================

После того, как была найдена предыдущая ЭКГ…

Затем я посмотрел предыдущую ЭКГ, показанную на рисунке 1.

• Следует отметить, что нам не сообщается, при каких обстоятельствах была записана ЭКГ №2. И тот факт, что мы снова видим синусовую тахикардию (с немного большей частотой ~110 в минуту), предполагает, что эта предыдущая ЭКГ могла быть записана во время посещения отделения неотложной помощи из-за употребления кокаина.
• Ещё раз — амплитуда достаточно высока (зубец S = 20 мм в отведении V1, что соответствует критериям амплитуды для гипертрофии левого желудочка) — и снова наблюдается восходящая вогнутость сегмента ST в нескольких отведениях.
• Как сказано ранее — мои потенциальные опасения относительно ЭКГ №1 усилились после просмотра предыдущей ЭКГ, поскольку: i) элевация сегмента ST значительно меньше во всех грудных отведениях на этой предыдущей ЭКГ, чем на ЭКГ №1; — и, ii) ни выпрямление сегмента ST в отведении V2, ни выпуклость сегмента ST в отведении V1 не наблюдаются на этой предыдущей ЭКГ!
• Итог: я по-прежнему не был убежден, что ЭКГ №1 представляет собой острый инфаркт миокарда, — но на данном этапе анализа я посчитал необходимым предпринять следующие шаги для исключения этой возможности: i) серийные ЭКГ; ii) серийные анализы на тропонин; iii) прикроватная эхокардиография во время боли в груди (для выявления локализованных нарушений подвижности стенок); — и, iv) тщательное изучение медицинской карты пациента с учетом предыдущих посещений отделения неотложной помощи и госпитализаций, включая документацию о любых дополнительных диагностических исследованиях, которые были проведены.

=============================

Рисунок 1: Первые 2 ЭКГ в сегодняшнем случае.

=============================

Вы заметили увеличение зубцов J?

Хотя выраженные отклонения в точке J являются распространенным сопутствующим признаком доброкачественных вариантов реполяризации, зубцы J иногда могут быть маркером острой ишемии.

• В литературе отмечалось, что зубцы J потенциально могут служить маркером ишемии(Andreou — Cardiol J 28(4):638-639, 2021 – and – Andreou — Eur Heart J Case Rep 6(7):ytac249, 2022).
• Считается, что механизм развития ишемических зубцов J связан с задержкой проводимости в ишемизированном миокарде и усилением зазубрины потенциала действия, опосредованной калиевым током, во время ранней желудочковой реполяризации в эпикарде, но не в эндокарде.
• Ишемические зубцы J могут увеличиваться в размере, если острая ишемия сохраняется и/или ухудшается. Зубцы J могут уменьшаться в размере и/или исчезать по мере разрешения боли в груди и связанного с ней подъема сегмента ST (как было показано в публикации от 19 января 2026 г.). Кроме того, локализация ишемических зубцов J может помочь определить «виновный» сосуд.
• Клинически — было показано, что развитие ишемических зубцов J повышает риск развития фибрилляции желудочков (считается, что это отражает увеличение трансмуральной дисперсии реполяризации желудочков, маркером которой служат эти зубцы J).
• Комментарий редактора: Я думал, что «жизнь проще», пока не узнал о существовании «ишемических зубцов J». В целом, по моему опыту, это редкое явление, и я продолжаю связывать обнаружение зазубрин в точке J и сглаживания конечного зубца R с обычными сопутствующими признаками того, что обычно оказывается доброкачественным вариантом реполяризации с подъемом сегмента ST.
• НО — Когда я вижу явное увеличение количества отведений с зазубринами в точке J и размера этих отклонений в течение серии записей, сделанных у пациента, обследуемого на предмет новой боли в груди, — я рассматриваю возможность ишемических зубцов J.
• В результате, усиливая мои опасения относительно изменений ЭКГ № 1, я счел примечательным, что количество и размер зазубрин в точке J значительно увеличились при сравнении сегодняшней начальной ЭКГ с предыдущей ЭКГ, как показано на рисунке 1.
• К счастью, как подчеркнул выше доктор Смит, анализ медицинской карты сегодняшнего пациента показал совершенно нормальную КТ-коронарную ангиографию, эхокардиографию у постели больного, которая была абсолютно нормальной без нарушений подвижности стенок, и серийные ЭКГ не показали никакой динамики, что позволило сделать безопасный вывод о инфаркте миокарда 2-го типа (из-за дисбаланса между потребностью и поступлением кислорода), объясняющем умеренное повышение уровня тропонина, без необходимости катетеризации сердца.

=============================

О КАБГ (= Кокаин-ассоциированной Боли в Груди — боль в груди, связанная с употреблением кокаина):

Я нашел следующие 2 источника полезными относительно понятия «боль в груди, связанная с употреблением кокаина» (Havakuk et al — JACC Archives 70(1):101-113, 2017 — and — McCord et al — Circ 117(14):1897-1907, 2008).

• Осложнения, связанные с употреблением кокаина, приводят к примерно 500 000 обращений в отделения неотложной помощи ежегодно в США, при этом боль в груди является наиболее распространенной причиной обращения этих пациентов в отделение неотложной помощи.
• Несмотря на такое большое количество обращений в отделения неотложной помощи, менее 6% пациентов, употребляющих кокаин, в конечном итоге получают подтверждение острого инфаркта миокарда по повышению уровня тропонина. Таким образом, подавляющее большинство пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с болью в груди после употребления кокаина, не имеют острого инфаркта миокарда (и, как показано в сегодняшнем случае, среди тех, у кого все же произошел инфаркт миокарда, значительную часть может составлять несоответствие между потребностью и поступлением кислорода, а не острая коронарная окклюзия).
• Тем не менее, интерпретация исходной ЭКГ у таких пациентов может быть сложной, поскольку удивительно большое количество случаев демонстрирует элевацию сегмента ST из-за преобладания молодых мужчин среди потребителей кокаина, причем именно эта группа наиболее подвержена элевации сегмента ST вследствие вариантов реполяризации.
• Синусовая тахикардия, часто наблюдаемая при остром употреблении кокаина, является еще одним потенциальным фактором, способствующим элевации сегмента ST вследствие ишемии миокарда, вызванной повышенной потребностью в кислороде (т.е., учащенное сердцебиение сокращает период диастолического наполнения, одновременно увеличивая потребность в кислороде).
• Механизмы неблагоприятных сердечно-сосудистых эффектов, вызванных кокаином, многочисленны: i) Повышенная симпатическая активность (с последующей тахикардией, повышением артериального давления, усилением сократительной способности сердца); — ii) Коронарная вазоконстрикция (альфа-адренергическая стимуляция; нарушение выработки оксида азота [вазодилататора]; повышение уровня эндотелина-1); — и, iii) Протромботический эффект (повышенная активность и агрегация тромбоцитов; повышенная активность ингибитора активатора плазминогена).
• Итог: острая боль в груди после употребления кокаина является распространенной причиной обращений в отделение неотложной помощи. Хотя у подавляющего большинства этих пациентов не будет острой коронарной окклюзии (т.е. у многих будет дисбаланс между потребностью и поступлением кислорода или некардиальные причины их хронической боли), употребление кокаина печально известно своими многогранными неблагоприятными сердечно-сосудистыми эффектами, которые включают тромботическую предрасположенность, которая иногда может привести к острому инфаркту миокарда. Поэтому необходим осмотрительный подход до тех пор, пока не будет с уверенностью исключено острое сердечное событие (что, к счастью, удалось в сегодняшнем случае!).