При боли в груди, если ЭКГ не является диагностической, могут ли врачи спокойно оставить пациента дома?
Оригинал здесь - In chest pain, if the ECG is not diagnostic, can the medics safely leave the patient at home?67-летняя женщина жалуется на боль в эпигастрии, которая иррадиирует в грудь. Облегчаются после отрыжки. До вызова 911 симптомы продолжались около часа. Симптомы появились после употребления жирной пищи.
По прибытии бригада провела обследование, включающее 12-канальную ЭКГ.
Что вы думаете?
Смит: в отведении V3 наблюдается чёткий острейший зубец T. Это диагностирует ИМО ПМЖВ, но он нетипичен для случаев, когда наблюдается только в одном отведении. Меня интересует расположение электродов. Также наблюдается очень слабое нарастание зубца R в V4-6, что позволяет заподозрить ИМО ПМЖВ.
Королева Червей пропустила этот случай (исходная вероятность = 0,24; выше 0,50 — на мой взгляд).
Система PMCardio Hyperacute T-W выявляет острейшие зубцы, но только в отведении V3. Наше определение острейших Т в этой системе требует среднего значения двух последовательных отведений со значением более 0,7 (не связанного с исходным показателем от Королевы).
Острейшие Т только в V3, с соотношением 0,93; но все соседние зубцы T совсем не являются острейшими.
Медики не обнаружили острого инфаркта миокарда, как и интерпретатор Zoll.
Когда пришло время транспортировки, пациентка заявила, что не хочет ехать. Поскольку на 12-канальной ЭКГ не было написано «ИМпST», а бригада не распознала изменения ЭКГ (не по их вине, поскольку это не обсуждается в парамедицинских школах и только сейчас начинает проникать в догоспитальный мир), они собирались подписать заявление о пациентке и оставить её дома.
Когда бригада передала пациентке компьютер для подписания отказа, пациентка потеряла сознание и у нее пропал пульс.
Была диагностирована фибрилляция желудочков, и ее реанимировали.
Вот ЭКГ после остановки сердца:
Теперь признаков ИМО нет. Спонтанная реперфузия.
Бригада немедленно распознала фибрилляцию желудочков и провела дефибрилляцию, что восстановило перфузионный ритм. После дефибрилляции пациентка пришла в сознание и оставалась в таком состоянии на протяжении всей транспортировки.
В больнице пациентку обследовали на предмет ТЭЛА.
Смит: это явно НЕ ТЭЛА, а инфаркт миокарда с остановкой сердца по причине фибрилляции желудочков!
Исходный тропонин был 158 нг/л. Через 2 часа второй анализ на тропонин 2641 нг/л с заключением: «Это соответствует её первоначальной боли в груди, которая, вероятно, была вызвана инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, вызвавшим остановку сердца из-за фибрилляции желудочков…», а также: «Кардиолог не посчитал необходимым направлять её в рентгеноперационную, если только у неё не разовьётся рецидив боли…».
Дальнейшего наблюдения не требуется.
Уроки
- Научитесь распознавать острейшие зубцы T.
- Не игнорируйте острейшие зубцы T.
- Королева Червей, хотя и лучше, чем, вероятно, любой человек, не идеальна.
- При ИМО могут быть острейшие зубцы T, ограниченные только одним отведением.
- Самое важное: ЭКГ при ИМО может быть полностью нормальной. Острый инфаркт миокарда можно «исключить» только с помощью тропонинов.
======================
Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины
«Ответ» на вопрос доктора Смита — «Нет» = Если пациент с болью в груди — медики не должны оставлять его дома, даже если ЭКГ «нормальная». Я говорю это по нескольким причинам:
i) Даже если ЭКГ правильно интерпретируется как «нормальная», возможно, она была зарегистрирована в период «псевдонормализации» (т.е. если происходит спонтанная реперфузия — то «на пути» от подъёма сегмента ST к отрицательности зубца T из-за реперфузии — будет период, когда ЭКГ может выглядеть относительно нормальной!).
ii) «Красота в глазах смотрящего» — что в мире ЭКГ-экспертов означает, что то, что один человек может интерпретировать как «нормальное», может быть явно ненормальным для более опытного специалиста (особенно если рассматриваемая ЭКГ принадлежит пациенту с впервые выявленной болью в груди). В сегодняшнем случае, ещё до того, как я узнал, какой диагноз, я сразу же интерпретировал исходную ЭКГ как определённо ненормальную у этой пожилой женщины с новой болью в груди!
======================
Почему исходная ЭКГ ненормальная?
Помимо очевидного острейшего зубца T в отведении V3 исходной ЭКГ, который доктор Смит подчеркнул в своём предыдущем обсуждении (внутри КРАСНОГО прямоугольника на рисунке 1), есть ряд других проблем с этой записью:
- Отмечено явное смещение отведений V5, V6 — зубцы P, морфология QRS и вид зубца T в отведениях V4, V5, V6 практически идентичны! (ЗЕЛЕНЫЕ двойные стрелки на ЭКГ №1). Мы знаем, что левостороннее отведение V6 не может быть корректным на ЭКГ №1 — поскольку комплекс QRS очень маленький и почти полностью отрицательный — в то время как в обоих левосторонних отведениях от конечностей (= отведения I и aVL) регистрируется гораздо более адекватный вольтаж с практически полностью положительным комплексом QRS.
- Учитывая, что в анамнезе у этой пожилой женщины имеется новая боль в груди, осознание того, что мы не можем включить отведения V5, V6 (а также и V4) в нашу интерпретацию из-за очевидного смещения электродов, является явным указанием на необходимость немедленно повторить ЭКГ, чтобы получить все 12 отведений для принятия оптимального решения!
- Учитывая клинический контекст новой боли в груди у пожилой женщины, я предположил, что оба соседних отведения с очевидным острейшим зубцом T в отведении V3 также были аномальными. Например, вместо нормального, медленно восходящего сегмента ST, переходящего в положительный зубец T (как это нормально для отведения V2), мы видим выпрямление начала сегмента ST.
- И если отведение V4 правильно записано (а смещены только отведения V5, V6), то зубец T в отведении V4 также является острейшим, поскольку он гораздо «шире» на пике, чем должен быть, учитывая небольшой размер комплекса QRS (и учитывая, что это отведение находится рядом с отведением V3, которое, очевидно, является острейшим).
- Учитывая эти аномальные изменения в грудных отведениях у этой пожилой женщины с впервые выявленной болью в груди, я также интерпретировал зубец T в отведении I как аномальный, поскольку он оказался «толще», чем должен быть.
- Отведение II интерпретировать сложно, поскольку мы видим только два комплекса QRST, причём второй комплекс (отмеченный значком ?) выглядит изменённым из-за артефакта. Таким образом, судя по единственному комплексу QRST, который нам нужно изучить в отведении II, выпрямление сегмента ST, которое переходит в непропорционально высокий зубец T в этом отведении с таким крошечным QRS, является аномальным, пока не будет доказано обратное.
Моё впечатление от ЭКГ №1: Учитывая анамнез, любое потенциально острое отклонение ST-T следует считать аномальным, пока не будет доказано обратное. Обнаружение явно острейшего зубца T в отведении V3 — в сочетании с другими описанными выше признаками — позволяет предположить наличие острого ИМО в 5 из 10 отведений (при этом V5 и V6 исключены из диагностического рассмотрения ввиду неправильного расположения электродов).
- Сравнение ЭКГ №1 с ЭКГ №2 весьма информативно. По словам доктора Смита, эта ЭКГ после реанимации свидетельствует о спонтанной реперфузии «виновной» артерии. В этом сравнении на рисунке 1 следует отметить следующие изменения: i) спад аномальных сегментов ST в отведениях I, aVL; V2, V3, V4; — ii) положительная конечная зона зубца T в отведениях III, aVF (что является ещё одним признаком спонтанной реперфузии); — и iii) изменение морфологии комплекса QRS в отведениях V5, V6, которые теперь демонстрируют некоторую положительную динамику (что подтверждает неправильное расположение отведений V5, V6 на ЭКГ №1).
======================
Дополнительные рекомендации:
- Осознание высокого риска по анамнезу (например, наличие у данной пожилой женщины новой боли в груди) важно для нашей интерпретации. Такой анамнез говорит нам о необходимости исключить острый ИМО, а не «подтвердить его».
- Наличие одного явно острейшего зубца T (например, в отведении V3) у пациента с впервые выявленной болью в груди — это всё, что нужно, чтобы понять, что необходимо немедленно направить ее в рентгеноперационную.
- Если вы не уверены в остроте первоначальной ЭКГ (как это было у врачей в сегодняшнем случае), то осознание неправильного расположения электродов (что было очевидно в отведениях V5, V6 на ЭКГ №1) является показанием к немедленной повторной регистрации ЭКГ, а не оставлять вопросы в интерпретации из-за отсутствия полной 12-канальной записи, которую можно оценить.
======================
Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ в сегодняшнем случае.
Комментариев нет:
Отправить комментарий