Боль в груди и острая блокада ножки пучка Гиса: очередной инфаркт миокарда без подъема сегмента ST?

Автор: Джесси Макларен, комментарии Смита (Chest pain with acute RBBB: just another NSTEMI?)

75-летний пациент с перенесенным инфарктом миокарда и ишемической кардиомиопатией обратился с жалобами на боли в груди и эпигастрии, продолжающиеся в течение 4 часов. Серийные ЭКГ не выявили ИМпST, но выявили острую БПНПГ. Вот серийные прекардиальные отведения: что происходит?

ЭКГ в приемном: «депрессия сегмента ST» или реципрокные изменения?

Вот старая ЭКГ и полная ЭКГ из приемного с окончательной интерпретацией. Что вы думаете?

Старая ЭКГ:

ЭКГ из приемного:

Нормальный синусовый ритм и высокое расположение отведений в отведениях V1-2 (отрицательный зубец P в V2), нормальная проводимость и ось, задержка зубца R со старым зубцом Q в V2 и aVL, нормальный вольтаж. Врач неотложной помощи и кардиолог послеотметили нижнюю депрессию сегмента ST.

Смит: Часто «нижнюю депрессию ST» связывают с «нижней ишемией» (что подразумевает нижнюю субэндокардиальную ишемию). Но мы бесчисленное количество раз демонстрировали, И это доказано в литературе, что субэндокардиальная ишемия не локализуется на какой-либо одной стенке. Депрессия ST в «нижних» отведениях представляет собой реципрокность по отношению к высоким боковым отведениям (в основном к aVL).

Джесси продолжает: «Эта депрессия ST реципрокна незначительному подъёму ST в aVL. Также наблюдается депрессия ST в V5-6, которая реципрокна незначительному подъёму ST и острейшему зубцу T в V1-2 – паттерну прекардиального вихря».

Итак, пациент с высокой претестовой вероятностью поступил с жалобами на боль в груди и новые ишемические изменения в 8/12 отведениях. Но это не соответствовало критериям ИМпST, поэтому диагноз был сформулирован как «нет ИМпST», и пациент ждал обследования.

Я отправил ЭКГ без предварительной записи для сравнения и без какой-либо клинической информации доктору Смиту, который тут же ответил: «вихрь и южноафриканский флаг» – другими словами, имелись как прекардиальный вихрь (подъем ST в отведениях V1-2/острейший зубец T с реципрокной депрессией ST в отведениях V5-6), так и паттерн южноафриканского флага (подъем ST в отведениях aVL-V2 с реципрокной нижней депрессией ST), каждый из которых независимо является паттерном ИМО. Последний сам по себе типичен для окклюзии диагональной ветви, но прекардиальный вихрь указывает на локализацию острой коронарной окклюзии в проксимальном отделе ПМЖВ, что важно для интерпретации дальнейших событий.

Повторная ЭКГ: острая БПНПГ

Пациент был осмотрен через 2 часа, когда первый hs-тропонин I оказался 400 нг/л (норма <26 у мужчин и <16 у женщин), с продолжающейся болью в груди и изменением ЭКГ. Что вы думаете?

Имеется БПНПГ, зубцы Q теперь распространяются на V3, наблюдается едва заметная конкордантная элевация ST в V1-2 отведениях, за которой следует инверсия зубца T. Вне контекста это может быть признаком старой БПНПГ со старой морфологией аневризмы ЛЖ (передний Q + лёгкая элевация ST + инверсия зубца T). Однако БПНПГ и зубец Q в V3 были острыми. Инверсия зубца T, включая инверсию T в aVL, может указывать на реперфузию, если симптомы полностью разрешились, но пациентка всё ещё испытывает боль в груди.

Смит: Также наблюдается более глубокий и широкий зубец Q в aVL.

Королева Червей обнаружила, что обе ЭКГ являются диагностическими для ИМО, отметив на первой острейший зубец T, на второй - конкордантную элевацию ST и нижнее реципрокное изменение на обеих:

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает новейшую модель «Королева Червей» и возможности ИИ-понимания (синие тепловые карты)! Скачайте приложение для iOS или Android прямо сейчас. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили ИИ-модель и являются акционерами Powerful Medical).

Хотя нет доказательств того, что «новая блокада левой ножки пучка Гиса» идентифицирует ИМО (но модифицированные критерии Сгарбоссы позволяют), есть данные, что острая БПНПГ является признаком высокого риска проксимальной окклюзии ПМЖВ (или левой главной артерии).

ОКС с рефрактерной болью в груди: КТ грудной клетки, 15-отведений ЭКГ или ангиограмма?

Если бы у пациента была ЭКГ, положительная для ИМпST, катетеризация была бы немедленно активирована. Признаков высокого риска, указывающих на расслоение аорты, не было, а ИМпST, вторичный по отношению к расслоению аорты, встречается крайне редко (0,51% в данном исследовании). Но поскольку у пациента были серийные ЭКГ, отрицательные на ИМпST, врач начал поиск других опасных причин боли в груди, в том числе с помощью КТ для исключения расслоения аорты. Повторные ЭКГ через несколько часов показали продолжающуюся окклюзию:

Смит: в этом исследовании полных окклюзий ПМЖВ (опубликованном на прошлой неделе) мы доказали, что острейшие зубцы Т НЕ приводят к подъёму сегмента ST (0 из 17 случаев в этом исследовании!). Мейерс Х.П.… Смит С.В. Failure of standard contemporary ST-elevation myocardial infarction electrocardiogram criteria to reliably identify acute occlusion of the left anterior descending coronary artery. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2025;zuaf037

(Примечание: 15-канальная ЭКГ, записанная пациенту с «без ИМпST» и сохраняющейся болью, является основанием для направления в рентгеноперационную, поскольку это означает, что у пациента сохраняются симптомы ишемии, и врач ищет подъём сегмента ST, но ОКС с рефрактерной ишемией является показанием к ангиографии независимо от ЭКГ). КТ грудной клетки не выявила расслоения миокарда, и пациент был направлен в кардиологический стационар.

ИМбпST или ИМпST отрицательный ИМО?

Кардиолог отметил у пациента продолжающуюся боль в 2/10 через 8 часов после поступления, новую блокаду ножки пучка Гиса и повышение тропонина до 4000, но госпитализировал пациента с диагнозом «ИМбпST», поскольку ни одна ЭКГ не соответствовала критериям ИМпST.

Смит: нет более бесполезного диагноза, чем «инфаркта миокарда без подъема ST»

В течение следующих 24 часов тропонин поднялся до 40 000 нг/л, а эхокардиография показала снижение ФВ с 45% до 30% с акинезом передней стенки. Пациент был доставлен в рентгеноперационную, где была выявлена 95% проксимальная окклюзия ПМЖВ, как и предполагалось по ЭКГ при поступлении. На контрольной ЭКГ сохранилась БПНПГ с передними зубцами Q и разрешением конкордантной элевации ST:

При проксимальной окклюзии ПМЖВ с острой БПНПГ, пиковым тропонином 40 000 нг/л и акинезом передней стенки у пациента была задержка реперфузии на 24-часа. Однако при выписке диагноз остался «инфаркта миокарда без подъема ST», что соответствует текущей парадигме, а не ИМпST(-)ИМО, что было бы признаком улучшения качества лечения.

Смит: поскольку это был «ИМбпST», это не было пропущенным ИМ. Он не проходит анализ качества, не нарушает никаких мер обеспечения качества и полностью остаётся незамеченным. Лечение считается «надлежащим», несмотря на наихудшие результаты для пациентов. Это «парадокс отсутствия ложноотрицательных результатов»: если ЭКГ не соответствует критериям ИМпST и есть окклюзия, это ИМпST без подъема ST и, следовательно, не ложноотрицательный ИМпST. ИМпST не может быть, поскольку определение заболевания основано на одном аспекте (элевации ST) одного исследования (ЭКГ). Никакая другая патология так не определяется.

ИМбпST — это всё равно, что сказать, что аппендицит — это «боль в животе с низким содержанием лейкоцитов». И если количество лейкоцитов низкое, но аппендикс перфорирует, это не проблема. Мы не пропустили его, потому что количество лейкоцитов не было высоким.

Уроки

1. Первым фактором, который следует учитывать при ишемической депрессии ST, является реципрокность к едва заметному подъему ST и острейшему зубцу T, включая нижнюю депресию ST, реципрокную к едва заметному высокому боковому зубцу, и депрессию ST в V5-6, реципрокную к V1-2 (прекардиальный вихрь).
2. Прекардиальный вихрь выявляет пациентов с проксимальной окклюзией ПМЖВ у пациентов с острой БПНПГ, что представляет собой гораздо более высокий риск, чем «новая БЛНПГ».
3. БПНПГ вызывает вторичную дискордантную депрессию ST/инверсию зубца Т в передних отведениях с RsR, поэтому поиск конкордантного подъема ST/острого зубца T в этих отведениях может выявить едва заметный ИМО ПМЖВ.
4. Если у пациента с ОКС рефрактерная ишемия, то крайне маловероятно, что это связано с расслоением аорты, если ЭКГ диагностирует ИМО, а 15-канальная ЭКГ, записанная при ОКС с рефрактерной ишемией, означает, что пациенту необходима ангиография.
5. Диагноз «ИМбпST» при выписке при отсроченной реперфузии острой коронарной артерии окклюзия является препятствием для улучшения качества

============================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

В сегодняшней публикации доктор Макларен рассматривает печальный случай 75-летнего мужчины с диагностированной ишемической болезнью сердца, у которого, несмотря на 4-часовой анамнез новой боли в груди, реперфузия была проведена с задержкой в 24 часа, хотя его первичная ЭКГ, сделанная днём ранее, уже указывала на острый ИМО.

• Доктор Макларен рассматривает ряд упущений, которые, к сожалению, были допущены в течение этих 24 часов, включая, что особенно досадно, диагноз «ИМбпST» при выписке при явном остром ИМО, который даже без доступа к предыдущей исходной записи ЭКГ этого пациента должен был быть диагностирован немедленно, учитывая анамнез известной ишемической болезни сердца, текущий анамнез тяжелой, персистирующей новой боли в груди и первичную ЭКГ, записанную при поступлении в отделении неотложной помощи, которая является диагностической для острого ИМО, пока не будет доказано обратное (без необходимости измерения тропонина или даже повторной ЭКГ для обоснования направления в рентгеноперационную).

В своем комментарии я сосредоточусь на некоторых дополнительных моментах, касающихся первичной ЭКГ, записанной при поступлении, по сравнению с повторной ЭКГ, записанной примерно через 2 часа (обе я воспроизвел на рисунке 1).

__________

Рисунок 1: Сравнение сегодняшней первичной ЭКГ, полученной при сортировке, с повторной ЭКГ, записанной примерно через 2 часа.

Сегодняшняя первичная ЭКГ, записанная при поступлении:

Согласно д-рам Макларену и Смиту — сегодняшняя первичная ЭКГ при поступлении является диагностической для острого ИМО, пока не будет доказано обратное. Хотя диагностические изменения ЭКГ на ЭКГ-А действительно несколько неявны, их необходимо распознавать!

• По-видимому, игнорируется претестовая вероятность (т.е. ещё до того, как вы посмотрите на эту ЭКГ) того, что у пациента острое сердечное событие, поскольку: i) у этого пожилого мужчины имеется ишемическая болезнь сердца с анамнезом перенесённого инфаркта; и ii) пациент сейчас поступает в отделение неотложной помощи с персистирующей новой болью в груди, которая продолжается в течение последних 4 часов.
• Учитывая вышеизложенный анамнез, любые потенциально острые отклонения на ЭКГ требуют серьёзного рассмотрения для немедленной катетеризации (или, как минимум, более тщательного сравнения отведений с исходной ЭКГ этого пациента и записи повторной ЭКГ гораздо раньше, чем через 2 часа, которые потребовались для назначения ЭКГ-В, особенно учитывая продолжающуюся боль в груди у этого пациента).
• Подчеркну: приведенные ниже данные были очевидны мне сразу, ещё до того, как я сравнил ЭКГ-А с исходной ЭКГ этого пациента.

Не менее 9 из 12 отведений на ЭКГ-А демонстрируют тревожные изменения ST-T:

• Мой «взгляд» сразу же привлекло отведение aVL (внутри КРАСНОГО прямоугольника на ЭКГ-А). У этого пациента с продолжающейся новой болью в груди относительно большой зубец Q (учитывая малый размер QRS в aVL) в сочетании с выпуклостью и элевацией ST с терминальной инверсией зубца T следует считать острым, пока не будет доказано обратное.
• Подтверждение того, что изменения ST-T в отведении aVL являются «реальными» и острыми, следует из зеркальной картины реципрокных ST-T в отведении III (дополненной конечно положительным зубцом T после депрессии ST в этом отведении).
• Дополнительное подтверждение следуют из аналогичных изменений ST-T в двух других нижних отведениях (= отведения II и aVF).

Установив по отведениям от конечностей, что у пациента с персистирующей новой болью в груди наблюдается продолжающееся острое сердечное событие, я сосредоточил внимание на грудных отведениях.

• В отведении V2 наблюдается выраженное выпрямление подъема сегмента ST. Кроме того, учитывая небольшую глубину зубца S в V2, в этом отведении наблюдается более выраженная, чем ожидалось, элевация ST.
• В особенности, в контексте этой аномалии ST-T в соседнем отведении V2 — выпуклость сегмента ST и величина элевации ST в точке J в отведении V1 явно ненормальны (опять же, в силу принципа пропорциональности, поскольку зубец S в V1 невелик).
• Наконец, стрелки вниз в отведениях V4, V5, V6 указывают на выпрямление и депрессию ST-T в этих боковых грудных отведениях.
• По словам доктора Макларена, сочетание подъема сегмента ST в отведениях V1, V2 с депрессией ST-T в отведении V6 указывает на прекардиальный «вихь» (см. многочисленные примеры паттернов вихря в сообщении Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него, а также краткое изложение в моем комментарии внизу страницы о том, на что следует обращать внимание в отведениях V1, 2 и V5, V6 для диагностики «вихря»).

Сравнение ЭКГ №1 и повторной ЭКГ:

Согласно доктору Макларену, на ЭКГ-Б теперь наблюдается БПНПГ (блокада правой ножки пучка Гиса), которая отсутствовала на первичной ЭКГ.

• ПРИМЕЧАНИЕ №1: Первое, что я проверил, увидев новую картину БПНПГ на ЭКГ-Б, — это относительную частоту сердечных сокращений на этой повторной ЭКГ по сравнению с первичной ЭКГ, поскольку ЕСЛИ частота желудочковых сокращений увеличилась, это может быть просто блокадой ножки пучка Гиса, связанной с частотой. Однако частота сердечных сокращений на ЭКГ-А и ЭКГ-Б практически одинакова. Учитывая продолжающуюся боль в груди у этого пациента в сочетании с увеличением аномалий сегмента ST-T, новая БПНПГ у пациента с острым проксимальным ИМО ПМЖВ (диагностированным по описанному выше паттерну «вихря») является тревожным признаком прогрессирования инфаркта.
• ПРИМЕЧАНИЕ №2: Сравнение ЭКГ-А и -Б на рисунке 1 наглядно иллюстрирует, как БПНПГ представляет собой терминальную задержку проведения. То есть, при БПНПГ перегородка всё ещё деполяризована нормально (слева направо), за которой следует нормальная деполяризация левого желудочка, а деполяризация правого желудочка происходит только за счёт медленной передачи электрического импульса от деполяризованного ЛЖ (т.е. из-за блокады правой ножки пучка Гиса деполяризация ПЖ задерживается и происходит медленно, распространяясь по неспециализированным волокнам миокарда).
• Мы видим это на ЭКГ-Б, поскольку начальные отклонения QRS на ЭКГ-Б практически идентичны таковым на ЭКГ-А. Именно терминальная задержка деполяризации ПЖ при БПНПГ обуславливает широкие терминальные зубцы S в боковых отведениях I и V6 на ЭКГ-Б и высокую амплитуду зубца R’ в отведении V1.
• Актуальность двух вышеупомянутых пунктов заключается в том, что, хотя зубцы Q присутствовали в отведениях V1 и V2 на ЭКГ-А, зубец Q в отведении V3 на ЭКГ-В является новым!
• Элевация сегмента ST в отведениях V1 и V2 теперь более очевидна на ЭКГ-В, чем на ЭКГ-А. Это связано с тем, что при БПНПГ ST-T в отведениях V1 и V2 обычно имеется хотя бы небольшая депрессия. Таким образом, выпуклые сегменты ST, которые мы видим как элевацию на ЭКГ-В, «поднялись» даже больше, чем может показаться, поскольку в этих отведениях при развитии БПНПГ должна быть хотя бы некоторая депрессия ST.

Сравнение ЭКГ-А и -В в отведениях от конечностей показывает:

• В отведении aVL — более глубокий зубец Q и более выраженная элевация ST с более выраженной терминальной инверсией зубца T, чем на ЭКГ-А.
• В отведении I — острейший зубец T, отсутствовавший на ЭКГ-А (не забудьте учесть пропорциональность при оценке «размера» зубца T в отведении I на ЭКГ-А).
• В нижних отведениях — выпрямление сегмента ST и более глубокая депрессия ST с более высоким терминальным зубцом T, чем на ЭКГ-А.

Итог: Любые сомнения, которые могли оставаться в диагнозе острой проксимальной окклюзии ПМЖВ с тревожным развитием острой блокады левой ножки пучка Гиса, должны были быть устранены после записи повторной ЭКГ.