Когда помощь при ОКС сильно задерживается, «индикаторы ИМпST» могут быть идеальными. И насколько специфична Queen of Hearts?

Автор: Пенделл Мейерс, отправлено анонимно, с дополнениями от Смита (When ACS care is very delayed, "STEMI metrics" can be perfect. And how specific is Queen of Hearts?)

40-летний мужчина почувствовал острую боль в груди и вызвал скорую помощь.

Приехала скорая помощь и записала эту ЭКГ:

Что вы думаете?

Вот интерпретация ЭКГ PMcardio Queen of Hearts:

Обнаружен эквивалент ИМпST. Нижний и задний ИМО без критериев ИМпST.

Если вы думаете, что Queen of Hearts настолько чувствительна, потому что жертвует специфичностью, вы ошибаетесь.
См. эту статью, в которой использование королевы значительно уменьшило бы ложные положительные результаты:
Искусственный интеллект, управляемый догоспитальной ЭКГ для снижения ложных положительных результатов экстренной активации лаборатории катетеризации сердца: ретроспективное когортное исследование

Есть гораздо больше данных, которые показывают, что королева червей является как более чувствительной, так и более специфичной (см. 3 исследования внизу).

Продолжение случая

Врач отделения неотложной помощи расценил догоспитальную ЭКГ как «Нет ИМпST» и не назначил повторную.

Пациент был помещен в палату наблюдения.

Примерно через час была записана еще одна ЭКГ:

В нижних отведениях едва соответствует критериям ИМпST, но очевидны нижний и задний ИМО. Даже в боковых отведениях V5-V6 есть острейший зубец Т.

Теперь, с кодом ИМпST, была активирована рентгеноперационная.

Катетеризация, проведенная примерно через 4 часа после первого медицинского контакта (время появления симптомов неизвестно), выявила окклюзию ПКА, требующую тромбэктомии и ЧКВ.

Смит: Насколько важна такая задержка? Посмотрите на эту схему здесь из JAMA 2005, написанную легендарными авторами Греггом Стоуном и Харви Уайтом. Вы можете прочитать реферат (или, конечно, всю статью) по предоставленной ссылке. Очень интересно.

РЕЗЮМЕ: При задержке от начала симптомов на 2 часа, со 2-го по 4-й час, приводит к потере 60% преимущества реперфузии в плане смертности

Gersh BJ, Stone GW, White HD, Holmes DR Jr. Pharmacological facilitation of primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: is the slope of the curve the shape of the future? JAMA [Internet] 2005;293(8):979–86. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15728169

«Индикаторы ИМпST» для этого пациента отражают «успешное» время катетеризации в течение 90 минут после ИМпST+ ЭКГ. Таким образом, окончательный диагноз — ИМпST, и нет никаких вопросов или отзывов о том, можно ли было определить острую коронарную окклюзию раньше.

Если бы я был пациентом, я бы хотел, чтобы вмешательство было на 2 часа раньше, не так ли?

Чего бы хотели Вы? Имеет ли значение заболевание только тогда, когда его становится достаточно легко увидеть на ЭКГ без какой-либо специальной подготовки? Является ли это заболеванием сегмента ST? или заболеванием является острая коронарная окклюзия?

В нашем исследовании ниже, среди пациентов, у которых на ЭКГ действительно был ИмпST, модель PMCardio Queen of Hearts AI смогла обнаружить ИМО в среднем на 3 часа раньше, чем критерии ИМпST.

(И, кроме того, она смогла обнаружить много ИМО, которые никогда так и не стали ИМпST)

Herman, Meyers, Smith, et al. International Evaluation of an Artificial Intelligence-Powered Electrocardiogram Model Detecting Acute Coronary Occlusion Myocardial Infarction. EHJ DH. 2023. https://doi.org/10.1093/ehjdh/ztad074

McLaren et al.  Missing Occlusions: Quality gaps for ED patients with Occlusion MI.

Подробнее о специфичности Queen of Hearts:

1)

Идеальная чувствительность, и вы можете видеть ложные положительные результаты в нижней части слайда

2)

Посмотрите на ложные положительные результаты справа:
Для кардиолога ни у одного из ложно-положительных не было виновника.
Для королевы все 4 ложно-положительных имели виновника, но тропонин был недостаточно высок, чтобы соответствовать этому очень строгому определению ИМО, требующему пикового значения hs тропонина I не менее 5000 нг/л.

3)

https://herzmedizin.de/fuer-aerzte-und-fachpersonal/kongresse/dgk-jahrestagung-2025/-vor--kongressprogramm/wissenschaftliches-programm/koronare_herzerkrankungen/v1146.html

Выявление острой коронарной окклюзии на основе искусственного интеллекта по сравнению с критериями ИМпST — внешнее валидационное исследование в последовательной когорте всех желающих в немецком отделении по лечению боли в груди.

В ROC-анализе модель ИИ имела площадь под кривой 0,978 от выделенной области под кривой (см. C). Чувствительность модели составила 70,2%, ее специфичность — 98,5%. Это привело к отрицательной прогностической ценности 99,2%. Критерии ИМпST достигли площади под кривой 0,92. Соответствующая чувствительность составила 28,8%, а специфичность — 93,7%. Отрицательная прогностическая ценность критериев ИМпST составила 98,1%.

В подгруппе пациентов с низким риском, исключенных алгоритмом hs-cTnT (n=2999), модель ИИ дала ложноположительные результаты в 0,7% (n=20, специфичность: 99,3%) случаев по сравнению с 5% (n=150, специфичность: 95%) при использовании критериев ИМпST.

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Хотя подробности сегодняшнего случая ограничены — после просмотра сегодняшней первоначальной ЭКГ «ответ» должен быть очевиден в течение нескольких секунд (верхняя запись, которую я воспроизвел и разметил на рисунке 1). У этого 40-летнего мужчины с острой болью в груди, достаточно сильной, чтобы побудить его вызвать скорую помощь, — был нижнезадний ИМО, который следует считать острым, пока не будет доказано обратное.

• Более точное изучение того, когда у этого пациента началась боль в груди, и насколько тяжелой была боль в груди на момент записи ЭКГ №1 (а также изучение того, есть ли у этого пациента в анамнезе заболевания сердца и как выглядит его «базовая» ЭКГ), поможет нам лучше определить вероятное начало его ИМО.
• Тем не менее, на первичной ЭКГ этого пациента есть ряд изменений, которые выглядят недавними, если не острыми.

Почему этому пациенту НЕ следует ожидать в палате наблюдения:

После того, как мы выслушали анамнез и увидели первичную ЭКГ на рисунке 1, сегодняшнего пациента отправили ожидать в палату наблюдения. Нам повезло, что у этого пациента не произошло остановки сердца во время ожидания. Вместо этого (согласно доктору Мейерсу) на первичной ЭКГ были очевидны тревожные изменения.

• Мой «взгляд» сразу же привлекли отведения V2 и V3 (внутри КРАСНОГО прямоугольника на ЭКГ №1). У пациента с новой болью в груди — ранняя переходная зона (с преобладающим зубцом R уже в отведении V2) — в сочетании с потерей нормального небольшого, плавно восходящего сегмента ST в отведениях V2, V3 (замененного уплощением сегмента ST — как отмечено КРАСНЫМИ стрелками) является диагностическим признаком острого заднего ИМО.
• Инфарктные зубцы Q видны в каждом из нижних отведений (особенно заметно в отведении III). Учитывая скромные амплитуды QRS в нижних отведениях — острота предполагается по непропорционально «объемным» зубцам T в отведениях II и aVF (СИНИЕ стрелки в этих отведениях). Даже без реципрокной депрессии ST в отведении aVL — у этого пациента с новой болью в груди эти находки являются диагностическими признаками острого нижнего ИМО.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Если были сомнения относительно того, являются ли вышеуказанные изменения ЭКГ диагностическими, то ЭКГ № 1 следовало повторить в течение 15–20 минут, а не отправлять пациента в палату для ожидания и не повторять ЭКГ в течение часа.

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Повторная ЭКГ:

По словам доктора Мейерса — сравнение отведений ЭКГ № 2 с ЭКГ № 1 не оставляет сомнений в диагнозе остро развивающегося нижне-заднего ИМпST.

• Полезный совет: ЛУЧШИЙ способ улучшить нашу способность распознавать менее очевидные, но важные тонкие признаки на ранней стадии — вернуться к исходной ЭКГ и сравнить каждую пару отведений, как менялась исходная ЭКГ. То, что непропорционально большие зубцы T в отведениях II и aVF исходной записи были острейшими, теперь доказано тем, какими стали ST-T в этих отведениях. Даже едва заметное распрямление сегмента ST в отведении III исходной ЭКГ было предвестником выраженного подъема ST, который теперь наблюдается в отведении III ЭКГ № 2.
• Аналогично — едва заметное, но реальное выпрямление сегмента ST, отмеченное в отведении V2 ЭКГ № 1, теперь превратилось в более остро проявляющийся нисходящий сегмент ST на ЭКГ № 2.
• Мрачная реальность: как мы видели в недавнем сообщении «Нормальное лечение ОКС, все по инструкции! Но нормальное лечение ОКС могло бы быть намного лучше. Это сообщение все пояснит» — «контроль качества» сегодняшнего случая будет рассматривать распознавание врачом критериев ИМпST на ЭКГ № 2 как «правильную» интерпретацию — тогда как критерии ИМпST никогда не должны были развиться, поскольку, как только врач увидел ЭКГ № 1, он должен был сразу же направить пациента на катетеризацию.