Даже оглядываясь назад, никто не смог этого увидеть

Мне это прислал бывший ординатор, который отлично разбирается в чтении ЭКГ при ИМО (Even in retrospect, no one could see it.)

«Привет, Стив, интересно, что ты думаешь об этой ЭКГ у 60-летней женщины с хроническим перикардитом, известной ИБС»

ЭКГ при поступлении (ЭКГ 1):

Вот ее предыдущая запись за неделю до этого, когда у нее была сердечная недостаточность, а тропонины были «отрицательными» (ЭКГ 2):

Мой ответ: «Оба они выглядят как активная ишемия. Верхняя (ЭКГ 1) выглядит как «прекардиальный вихрь», что является окклюзией ПМЖВ. Предыдущая ЭКГ также показывает активную ишемию».

Королева Червей поставила диагноз «субэндокардиальная ишемия»

Дополнительные пояснения: на обеих записях есть некоторая латеральная прекардиальная депрессия ST, которая выглядит как субэндокардиальная ишемия. Однако на ЭКГ при поступлении (ЭКГ 1) большие, объемные зубцы T. Само по себе это очень тревожно для окклюзии ПМЖВ с прекардиальным вихрем, но особенно при сравнении со старым, эти особенности острейших зубцов Т действительно выделяются.

Позже он рассказал, что дал ей 1 т сублингвального нитроглицерина, и боль у нее снизилась до 1/10. Он не стал повторять ЭКГ.

Его ответ:

«Да, именно этого я и боялся. Это ретроспективный вопрос, потому что с последней ЭКГ (ЭКГ 1) я принял ее с новой болью в груди и умеренным повышением тропонина, что я считал прогрессированием тяжелого многососудистого заболевания, но в конечном итоге у нее оказалась острая окклюзия ПМЖВ, и пациентка не была доставлена ​​на катетеризацию в течение почти 24 часов, и я ругаю себя».

Смит: Другими словами, он увидел это ретроспективно.

«Вот что меня беспокоило ретроспективно. Большой инфаркт миокарда. Они прекратили тренд тропонинов на 5000 нг/л тропонина I. ФВ на 20% ниже 50%».

«И... они попали в сонную артерию, пытаясь установить Импеллу, вызвали большую гематому, у нее была тяжелая окклюзия дыхательных путей. Просто ужасно все вокруг. Я проверю обновления и другие ЭКГ, когда войду в систему позже сегодня».

Вот ЭКГ после катетеризации. У нее кардиогенный шок, зависимый от Импеллы, с новой почечной недостаточностью.

Теперь есть новый неспецифический дефект внутрижелудочковой проводимости (ННВЖП), который очень похож на истинный дефект левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).
Модифицированный Смитом критерий Сгарбосса отрицательный, но это потому, что повреждение уже нанесено.

Смит: «Жаль, что так вышло».

Бывший ординатор: «Да. Мне тоже. Спасибо за ваш отзыв. Я не мог заставить кого-либо согласиться со мной по поводу данных за ИМО даже в ретроспективе, и это сводило меня с ума».

Смит: Другими словами, никто другой не смог увидеть ИМО, даже ретроспективно. Я смог увидеть его, потому что мы с Пенделлом описали и придумали термин «прекардиальный вихрь». У нас есть статья в печати в Journal of Electrocardiology, которая определяет его на основе большого количества данных. Королева Червей не диагностировала ИМО, но она увидела ишемию.

Рефрактерная ишемия требует неотложной катетеризации.

Когда можно сказать, что ишемия разрешилась и пациенту не нужна неотложная ангиография?

При обеих ситуациях:

1. Боль полностью разрешилась
2. Депрессия ST полностью разрешилась

В этом случае боль все еще была 1/10. Он сказал мне, что не видел никаких записей в стационаре о наличии или отсутствии боли. Пациентке не записали повторную ЭКГ после нитроглицерина.

РЕЗЮМЕ: Этот разрушительный ИМО можно было бы быстро реперфузировать, если бы из-за наличия рефрактерной боли они бы действовали соответственно, независимо от ЭКГ. Тропонин был повышен, а боль была рефрактерной. Почему они не действовали в соответствии с наличием рефрактерной боли? Я не могу сказать, что знаю наверняка. Этот бывший ординатор — один из самых умных и усердных, кого я когда-либо знал, но давление не активировать лабораторию катетеризации из-за возможной ложноположительной активации очень сильное.

Лучше иметь ложноположительную активацию, чем иметь такую ​​катастрофу, и все члены команды должны быть поощрены поддержать направление пациента на ангиографию, когда есть какие-либо сомнения!!

---

Комментарий — КЕНА ГРАУЭРА, доктор медицины:

Сегодняшний случай доктора Смита тонкий — и его ЛЕГКО не заметить из-за того, насколько ненормальна предыдущая ЭКГ этой пациентки.

• Эта 60-летняя женщина явно поступила в отделение неотложной помощи как пациентка более высокого риска — учитывая ее анамнез известной ишемической болезни сердца, а теперь и новую боль в груди.
• Для облегчения сравнения на рисунке 1 — я поместил сегодняшнюю начальную ЭКГ (ВЕРХНЯЯ запись) — вместе с предыдущей ЭКГ этой пациентки, сделанной 1 неделей ранее (НИЖНЯЯ запись). Обратите внимание — тропонин был нормальным на момент записи ЭКГ №2, поэтому не было острого инфаркта, связанного с этой записью.

ЖЕМЧУЖИНА: КЛЮЧ к оценке серийных записей — систематическое сравнение ЭКГ путем последовательного сравнения отведений. Неважно, смотрите ли вы сначала на предыдущую запись или на самую последнюю  — при условии, что вы затем систематически сравниваете одно отведение в одной из ЭКГ с тем же отведением в следующей ЭЕГ — и затем повторяете этот процесс для каждого из 12 отведений в обеих записях.

• Клиническая реальность: если вы не будете держать обе записи рядом, сравнивая измененияЭКГ по отведениям — вы пропустите едва заметные отклонения. Я считаю, что это было проблемой в сегодняшнем случае.

Предыдущая ЭКГ очень ненормальная...
Начнем с ЭКГ №2 — это предыдущая запись, которая была записана примерно на неделю раньше во время обострения сердечной недостаточности.

• Ритм на ЭКГ №2 синусовый с частотой ~75/мин, с несколькими преждевременными комплексами. Интервал PR нормальный — QRS узкий — и QTc может быть погранично удлинен.
• Выраженное отклонение электрической оси влево, что соответствует блокаде левой передней ветви.
• Вольтажные критерии ГЛЖ соблюдены (зубец R в отведении aVL ≥12 мм).
• Отмечается слабая прогрессия зубца R с поздней переходной зоной (зубец R не становится выше, чем зубец S, пока не достигнет отведений V5-V6).
• Что касается изменений ST-T — наблюдается довольно диффузное уплощение сегмента ST с небольшой депрессией в нескольких отведениях — с выпуклостью ST и небольшим подъемом в отведении aVR.
• Впечатление: Хотя нисходящая депрессия ST в высоких боковых отведениях I и aVL может отражать «перегрузку» ЛЖ, общая картина на этой записи соответствует диффузной субэндокардиальной ишемии. Тем не менее, нам говорят, что тропонины были отрицательными на момент записи этой ЭКГ. Таким образом, хотя ЭКГ № 2 может указывать на значительное (даже многососудистое) коронарное заболевание, она не несет диагностических признаков острой коронарной окклюзии.

Рисунок 1: Сравнение первых двух ЭКГ в сегодняшнем случае.

Почему острое событие не было диагностировано на ЭКГ № 1:

Обратите внимание, что как ось во фронтальной плоскости, так и морфология QRS в прекардиальных отведениях для двух записей на рисунке 1 очень похожи (за исключением преобладающей позитивности для QRS в отведении V6 ЭКГ № 2, тогда как переходной зоны на ЭКГ № 1 нет). В результате этого сходства оси и общей морфологии QRS — любые незначительные изменения в морфологии ST-T, вероятно, будут «реальными».

• Какие различия ВЫ видите между двумя записями?

ОТВЕТ:
Частота сердечных сокращений на ЭКГ № 1 несколько выше. Опять же, есть несколько преждевременных комплексов, которые кажутся наджелудочковыми.

• Самое тревожное различие в морфологии ST-T волны между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 — видно внутри КРАСНОМ прямоугольнике. У этой пациентки с новой болью в груди — не намного ли легче оценить более высокие зубцы T в отведениях V1, V2, V3, если расположить эти 2 ЭКГ рядом друг с другом?

Другие изменения более тонкие.

• Я думал, что ST-T в каждом из 4 отведений, выделенных СИНИМИ стрелками, выглядят более острыми (т. е. с более угловой и глубокой депрессией ST).
• Отведение aVR показывает большую элевацию ST.

Впечатление: Согласно доктору Смиту — новый подъем ST в передних отведениях V1, V2 — с большей депрессией ST в боковом грудном отведении V6 — соответствует прекардиальному вихрю (см. публикацию «Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него»— для множества примеров вихря — и мой комментарий внизу страницы для качественного обзора изменений ST-T при этой сущности). Повышенная депрессия ST в нескольких отведениях на ЭКГ № 2 с большей элевацией ST в aVR — соответствует тяжелому фоновому заболеванию коронарных артерий с ухудшающейся ишемией.

• Разве не намного проще распознать тонкие, но важные различия между двумя последовательными записями, поместив обе ЭКГ рядом друг с другом, а затем проведя оценку отведения за отведением?