Все видят депрессию сегмента ST, но что это значит?

Автор: Вилли Фрик (Everyone sees ST depression, but what does it mean?)

Мужчина 70 лет с гипертонией и сахарным диабетом 2 типа обратился с болью в груди, которая разбудила его около полуночи. Он описал ее как загрудинную, не иррадиирующую, интенсивностью 7 из 10. Показана его ЭКГ, записанная около 4 утра.

ЭКГ 1

Что вы думаете?

Я отправил эту ЭКГ доктору Смиту без какой-либо информации, и он сразу же ответил: «комбинация прекардиального вихря и признака южноафриканского флага, с преобладанием вихря. Окклюзия проксимальнее септального перфоратора И первой диагональной».

Королева Червей легко диагностирует ИМО. Ее уверенность составляет 0,99, почти максимальная. В частности, мы видим:

• Прекардиальный вихрь
  • Элевацию ST и острейшие зубцы T в V1, V2
  • Реципрокную депрессию ST в боковом прекардиальном отведении, V4-6
• (Большая часть) флага Южной Африки
  • Элевацию ST и острейшие Т в aVL и V2 (менее выраженную в отведении I)
  • Реципрокную депрессию ST в III

Это диагностические признаки ИМО ПМЖВ, включающий септальные перфораторы (прекардиальный вихрь) и большую диагональную артерию (флаг Южной Африки). Этого пациента следует немедленно направить на ангиограмму.

ЭКГ была интерпретирована как показывающая «легкую депрессию ST в отведениях II, III, aVF, V4, V5, V6». Пациент получил аспирин 325 мг и нитроглицерин 0,4 мг сублингвально. Согласно документации, боль у него прошла (но не было повторной ЭКГ через короткий интервал времени, чтобы убедиться в нормализации). Первый тропонин I (cTnI) составил 0,049 нг/мл (URL: < 0,033 нг/мл).

Следующее обновление в карте сделано в 8:10 утра, когда повторный cTnI составил 3,788 нг/мл, что уже является значительным инфарктом. После этого была записана повторная ЭКГ:

ЭКГ 2

По сравнению с первой, есть очевидное улучшение, но это не нормально, и следует задаться вопросом, может ли быть продолжающаяся ишемия. Врач описал ЭКГ как «депрессии ST в II, III, aVF, V4-V6» и задокументировал, что боль у него значительно уменьшилась до 2/10 и почти прошла во время опроса.

ПАУЗА

Две мысли:

Во-первых, либо есть ишемическая боль в груди, либо ее нет. «Почти прошла» означает не прошла. Если использовать аналогию, вы были бы рады пить воду, из которой отфильтрованы почти все сточные воды?

Во-вторых, при оценке пациента с ишемической болью в груди задача врача — выявить симптомы. Конкретные вопросы, которые мы задаем, побуждают к различным ответам. Если вы скажете пациенту: «Эти нитраты должны уменьшить боль... Вы чувствуете себя лучше?», они могут вас успокоить.

Когда я лечу пациентов с подозрением на ОКС, я говорю им: «Ваши симптомы критически важны для меня. Если вы чувствуете себя абсолютно нормально, мы можем спокойно подождать до утра. С другой стороны, если у вас есть ЛЮБОЙ дискомфорт в груди [или любой другой симптом, который испытывал пациент], мне нужно знать немедленно. Пожалуйста, сообщите мне или вашей медсестре, потому что это будет экстренная ситуация».

Вернемся к случаю:

Пациенту начали непрерывно вводить гепарин и отправили на эхокардиограмму. Ниже показаны апикальные проекции, сначала 4-камерная, затем 2-камерная, затем 3-камерная.

Верхушка акинетична. Это почти похоже на Такоцубо, за исключением того, что мы знаем из ЭКГ и истории болезни, что это ИМо ПМЖВ. ФВЛЖ составляет ~45% Примерно в это же время пациент был осмотрен консультрирующим кардиологом. В записке о консультации описывается ЭКГ как показывающая «депрессию ST в нижнебоковых отведениях», что делает это третьей интерпретацией, которая игнорирует диагностическую элевацию ST и остреешие Т в V1, V2 и aVL.

Пациент был доставлен на катетеризацию. Я включил сюда краниальную и каудальную проекции RAO. Посмотрите на них и попробуйте определить диагноз, прежде чем смотреть видео, которое следует за мной, где я объясняю. 

Краниальная RAO

RAO каудальный

Озвученное видеообъяснение

Цветовая схема для снимков катетеризации от Вилли Фрика.

Ангиограмма показывает именно то, что предсказывала ЭКГ: окклюзия LAD с участием септальных перфораторов и главной диагональной артерии. Это считается инфарктом миокарда 2-го типа, поскольку не вызвано разрывом атеросклеротической бляшки.

Около 12:30 дня пациенту был введен нитроглицерин внутрикоронарной инъекцией, что позволило устранить вазоспазм. Повторный cTnI все еще рос, составив при последней проверке, 6,607 нг/мл.

Обсуждение:

Подобные случаи должны вселять в нас смирение. В документации говорилось, что боль в груди у пациента прошла после нитроглицерина, но в следующей записи говорилось, что у него было только «2/10 боли». К тому времени, когда он попал на катетеризацию через 8 часов после своей первой диагностической ЭКГ, его ПМЖВ оставалась сильно спазмированной с очень плохим кровотоком. Если бы первая ЭКГ была ИМпST, его, скорее всего, лечили бы в экстренном порядке. Но вместо этого это был рыжеволосый пасынок, ИМбпST. И это превратилось в еще один случай контролируемого, госпитального инфаркта передней стенки. В таких случаях трудно чувствовать себя комфортно, откладывая вмешательство из-за улучшения симптомов. Если пациент поступает с симптомами ОКС и ЭКГ показывает ИМОI — просто доставьте его в рентгеноперационную.

Это также поднимает общую тему неатеросклеротических причин ишемии миокарда и инфаркта. JACC опубликовал элегантное исследование под названием CorMicA, в котором исследователи взяли пациентов со стенокардией и без обструктивной коронарной болезни (также называемой ANOCA или стенокардией с необструктивными коронарными артериями) и провели комплексную коронарную оценку с провокационным тестированием вазоспазма и микрососудистой оценкой. Затем пациенты были рандомизированы в группы стандартного лечения (при котором лечащий врач не знал о результатах комплексной оценки) или стратифицированной медикаментозной терапии в соответствии с результатами инвазивной диагностической процедуры.

CorMicA, JACC 2018

У пациентов в группе вмешательства наблюдалось значительное улучшение симптомов (первичная конечная точка) и качества жизни. Кроме того, у пациентов в контрольной группе вероятность неправильного диагноза была в 12,5 раза выше!

Пациентов с вазоспазмом следует активно поддерживать в их попытках бросить курить, что является известным фактором риска вазоспазма. Кроме того, они должны получать блокаторы кальциевых каналов и нитраты длительного действия для предотвращения рецидивирующего спазма.

Основные уроки:

• Ваша работа — ВЫЯВИТЬ симптомы рефрактерной ишемии. Откладывайте вмешательство на свой страх и риск.
• «Намного лучше» — это не то же самое, что «полностью прошло»
• Коронарный вазоспазм обычно случается посреди ночи или рано утром
• Помогите пациентам бросить курить и проведите лечение блокаторами кальциевых каналов и нитратами длительного действия

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктор медицины:

По словам доктора Фрика, «сегодняшний случай должен вселить в нас смирение», поскольку есть много аспектов ведения этого пациента, которые можно было бы (и нужно было) улучшить. Нас наполняет смирением тот факт, что катетеризация сердца (в том виде, в котором она в настоящее время проводится в большинстве учреждений) часто не позволяет выявить слишком много пациентов со значительным компонентом микрососудистой и/или вазоспастической стенокардии (результаты, приведенные в приведенном выше обсуждении доктора Фрика, взяты из исследования CorMicA Trial, проведенного Фордом и др.: JACC, 2018).

• Проблема непростая — поскольку эти неатеросклеротические причины боли в груди охватывают весь спектр симптоматики — и могут наблюдаться либо у пациентов с чистым коронарным спазмом — либо — у пациентов с различной степенью основного атеросклеротического заболевания, на которое накладывается либо микрососудистый, либо вазоспастический компонент в любой одной или нескольких основных коронарных ветвях (Matta et al — J Interv Cardiol, 2020 — and — Slavich and Patel — Int J Cardiol Heart Vasc, 2016).
• А затем возникает проблема MINOCA (острый инфаркт миокарда у пациентов с необструктивными коронарными артериями), которая, по оценкам, возникает примерно у 10% пациентов, которым изначально был поставлен диагноз ИМпST или ИМбпST, при котором микрососудистая и вазоспастическая стенокардия являются всего лишь двумя из возможных причин инфаркта миокарда, для которых нет доказательств наличия «виновного» сосуда (см. мои комментарии в сообщениях «Нормальная ангиограмма неделей ранее. Тогда это должен быть миокардит?» и «Относительно ЭКГ с необструктивной ангиограммой. Что случилось?»).

Как сказано ранее — я сосредоточил свой сегодняшний комментарий на аспектах, связанных с поступлением этого пациента и его первоначальной ЭКГ.

• Чтобы облегчить сравнение сегодняшней первоначальной ЭКГ с повторной ЭКГ — я поместил обе кривые рядом на рисунке 1.

ВОПРОС:

• Как решить, показана ли (и когда) катетеризация сердца?

Рисунок 1: Сравнение первых двух ЭКГ в сегодняшнем случае.

Упрощенный подход: когда делать катетеризацию?

В сегодняшнем случае катетеризация сердца не проводилась в течение целых 8 часов после регистрации первоначальной ЭКГ. Как подчеркнул доктор Фрик, эта задержка была совершенно излишней, поскольку первоначальная ЭКГ была диагностической для острой окклюзии ПМЖВ, пока не было доказано обратное!

• Выявление основной проблемы в сегодняшнем случае (= коронарный спазм) не могло быть диагностировано, пока не была проведена катетеризация сердца. Но причина сегодняшних симптомов и изменений ЭКГ здесь не является главным вопросом. Вместо этого — главный вопрос заключается в том, следует ли и если да, то когда проводить катетеризацию сердца у пациента, такого как 70-летний мужчина в сегодняшнем случае, который поступил в отделение неотложной помощи с тяжелой впервые возникшей болью в груди, которая разбудила его от крепкого сна в 4:00 утра.

Ответ на вышеуказанный клинический вопрос должен быть простым:

• ЕСЛИ начальная ЭКГ пациента с впервые выявленной болью в груди явно ненормальная (и явно указывает на продолжающееся острое сердечное событие) — тогда ничто иное не может отменить показание к немедленной катетеризации сердца.
• Под «явно ненормальной» — это не означает ЭКГ, которая удовлетворяет миллиметровым критериям ИМпST. Это связано с тем, что по крайней мере 30% острых ИМО изначально не соответствуют критериям ИмпST — и многие из этих острых коронарных окклюзий, которые в конечном итоге соответствуют критериям ИМпST, делают это только после многих часов задержки (Ricci, Smith, et al — Ann Emerg Med 85(4): 330-340, 2024).
• Хотя повышенный начальный уровень тропонина может подтвердить острый инфаркт в процессе — этот начальный уровень тропонина не является частью первоначального процесса принятия решения, ЕСЛИ начальная ЭКГ явно ненормальна. Это связано с тем, что начальный уровень тропонина может быть нормальным у 25% пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (Wereski, Smith et al — JAMA Cardio 5(11):1302-1304, 2020).
• И хотя повторные ЭКГ могут демонстрировать продолжающееся развитие острого инфаркта — ожидание, чтобы вы могли повторить ЭКГ, не должно быть частью первоначального процесса принятия решения, ЕСЛИ начальная ЭКГ явно ненормальная. Это связано с тем, что независимо от того, что показывает повторная ЭКГ (т. е. ухудшение — улучшение — или вообще никаких изменений) — ЕСЛИ у пациента с впервые выявленной болью в груди начальная ЭКГ явно ненормальная — ожидание только отсрочивает показания к немедленной катетеризации, которая уже была установлена ​​(и ожидание означает только то, что больше потенциально спасенного миокарда будет напрасно потеряно).

Начальная ЭКГ в сегодняшнем СЛУЧАЕ:

Согласно доктору Фрику — сегодняшняя начальная ЭКГ явно ненормальная (ВЕРХНЯЯ кривая на рисунке 1):

• У сегодняшнего пациента с тяжелой впервые выявленной болью в груди — мой «взгляд» сразу же привлекли 2 отведения в КРАСНЫХ прямоугольниках. Ввиду небольшого зубца S в отведении V1 (т. е. нет ГЛЖ) — просто не должно быть выпрямления сегмента ST и величины подъема ST в точке J, которые мы видим на ЭКГ № 1.
• В этом контексте — зубец T в соседнем отведении V2 непропорционально высок. Дополнительным едва заметным, но реальным открытием является наличие небольшого начального зубца q, который предшествует небольшому зубцу r в отведении V2 (внутри пунктирного СИНЕГО круга).
• СИНЯЯ стрелка в соседнем отведении V3 подчеркивает потерю небольшого количества плавно восходящей элевации ST, которая обычно наблюдается в отведении V3. Затем следует плоская или косонисходящая депрессия ST на 1–2+ мм в боковых грудных отведениях V4, V5, V6.
• Другой КРАСНЫЙ прямоугольник выделяет отведение aVL, в котором наблюдается спад сегмента ST с подъемом ST >1 мм. Это дополняется явно ненормальной реципрокной депрессией ST в каждом из нижних отведений.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: В сегодняшнем случае больше ничего не нужно, чтобы установить необходимость в немедленной катетеризации, как только это станет возможным.

Повторная ЭКГ в сегодняшнем СЛУЧАЕ:

4 часа спустя — была записана повторная ЭКГ (ЭКГ № 2 на рисунке 1). Тем не менее — с этой повторной ЭКГ связано множество проблем.

• Пациенту дали гнитроглицерин сублингвально после записи ЭКГ № 1 — что, как показывают записи в карте, привело к «разрешению боли в груди у пациента». Как только боль в груди у пациента разрешилась — должна была быть записана повторная ЭКГ. Вместо этого — ЭКГ не повторяли в течение 4 часов, и только потому, потому что лаборатория дала повышенное значение тропонина.
• При остром продолжающемся инфаркте — первоначальная ЭКГ должна быть повторена не позднее, чем через 15–20 минут после первоначальной ЭКГ.
• По словам доктора Фрика — боль в груди 2/10 (как было отмечено во время записи ЭКГ № 2) — это не то же самое, что боль в груди 0/10.
• Вместо описания ЭКГ №2 как «депрессии ST в отведениях II, III, aVF; V4-V6», как было написано врачом, — были «динамические» изменения ЭКГ, которые становятся очевидными при параллельном сравнении ЭКГ №1 и ЭКГ №2, представленных на рисунке 1 (т. е. в виде снижения подъема ST в отведениях aVL и V1 и снижения острейших зубцов T в отведениях V2, V3). Также наблюдалась эволюция реперфузионных зубцов T в отведениях III, aVF; и в отведениях V3-V6.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Демонстрация этих «динамических» изменений ST-T в связи с уменьшением тяжести боли в груди подтверждает продолжающееся острое событие, пока не будет доказано обратное. Тем не менее — показания к немедленной катетеризации уже были твердо установлены 4 часа назад, когда была сделана первая ЭКГ.