Острейший зубец Т или нет: есть ли на какой-либо из этих 4 ЭКГ «ИМпST» окклюзионный ИМ?

Написано Джесси Маклареном, с редакциями Мейерса: Hyperacute T wave or not: do any of these 4 ‘STEMI’ ECGs have Occlusion MI?

У четырех пациентов была боль в груди или одышка, а на ЭКГ было отмечено «нижний ИМпST». Используя принципы острейших зубцов T, есть ли у кого-нибудь нижний ИМ с окклюзией.

Пациент 1: 60 лет, с одышкой

Пациент 2: 40 лет, с болью в груди

Пациент 3: 65 лет, с болью в груди

Пациент 4: 55 лет, перенес нижний ИМ, сейчас боль в груди

См. это недавнее сообщение (Что делает зубец Т острейшим? И: 30 примеров острейших зубцов Т, по 10 в каждой из 3 областей миокарда) о новой и развивающейся науке об острейших зубцах Т, в том числе

1. Большая площадь под кривой относительно QRS.
2. Увеличенная симметрия, определяемая временем от начала зубца Т до пика vs от пика до окончания.
3. Меньшая вогнутость, связанная с остротой.

Это может помочь выявить ложноотрицательный ИМпST или ИМпST(-)ИМО с риском отсроченной реперфузии.

И наоборот, зубцы Т с меньшей вероятностью будут острейшими, если они имеют

1. Небольшую площадь под кривой относительно размера QRS.
2. Более асимметричны
3. Более вогнуты

Это может помочь выявить ложноположительные результаты, связанные с риском ненужной активации катетеризации.

Кроме того, ишемическая депрессия ST в aVL высокочувствительна к нижнему ИМО и исключают перикардит. Таким образом, нижний ИМО маловероятен при отсутствии реципрокных изменений в aVL. С другой стороны, депрессия ST в aVL также может быть реципрокной по отношению к старому нижнему ИМ или, что менее вероятно, к нормальному варианту, когда депрессия ST и инвертированный Т конкордантны и пропорциональны отрицательному QRS.

Комментарий Смита: Поскольку вектор ST в нормальном варианте направлен к отведению II, обычно НЕТ депрессии ST в aVL, даже если в III имеется элевация ST. как для перикардита, так и для нормального варианта вектор приводит к более высокой элевации ST во II, больше чем в III, и отсутствию депрессии ST в aVL. Исключения из этого правила редки при перикардите, но не редки при ранней реполяризации: при нормальном варианте ранней реполяризации вектор ST иногда бывает вертикальным (как у пациента 3), что действительно приводит к депрессии ST в aVL. Что все это значит? Это означает, что если в aVL есть депрессия ST, то это почти наверняка не перикардит (но может быть миокардит). Это мог бы быть нормальный вариант, но он встречается нечасто, и вам следует учитывать, что это ИМО.

Посмотрим, чем закончились эти случаи и как повела себя Королева:

Пациент 1: 60 лет, с одышкой

Зубцы Т во II высоком относительно QRS и симметричном, но это неправильное распределение для нижнего ИМО – с нормальным отведением III и нормальным реципрокным отведением aVL. Серийные ЭКГ были без динамики.

Королева правильно предсказала с высокой степенью уверенности, что это НЕ ИМО.

Пациент 2: 40 лет, с болью в груди.

Зубцы Т высокие относительно QRS в III/aVF, но все зубцы Т асимметричны с острым пиком. Отведение aVL имеет минимальную инверсию зубца T после изоэлектричного QRS. Рентгенодиагностика была активирована: коронарные сосуды нормальные, тропонины в норме.

Королева правильно и с большой уверенностью предсказала, что это НЕ ИМО.

Вот анализ ранней модели острейших Т, показывающий, что эти зубцы T НЕ являются острейшими, несмотря на их размер относительно QRS:

Пациент 3: 65 лет, с болью в груди.

Площадь зубцов Т невелика по сравнению с QRS, но Т симметричны. В aVL имеется инверсия T, но он соответствует его QRS. Передние отведения также имеют пропорциональные, асимметричные и вогнутые зубцы Т. Рентгенодиагностика была активирована, ишемическая болезнь сердца легкой степени, серийные тропонины были в норме.

Queen не обнаружила каких-либо ИМпST/эквивалентов ИМпST и дала низкую уверенность в том, что это ИМО.

Пациент 4: 55 лет, перенес нижний ИМ, с болью в груди.

Старый нижний ИМ может привести к остаточной нижней элевации ST с результирующей депрессией ST в aVL, что затрудняет дифференциацию. Но здесь зубцы Т неглубокие и асимметричные. На основании анамнеза перенесенного ИМ была обнаружена старая ЭКГ, которая была такой же, а серийные тропонины были в норме.

Королева с высокой степенью уверенности предсказала, что это НЕ ИМО.

Таким образом, компьютерная интерпретация пометила все эти 4 случая как ИМпST, и в результате двоих из них взяли на экстренную катетеризацию без необходимости, но Королева не обнаружила ИМпST.

Вот 4 обзор:

Уроки

1. Острейшие зубцы T высокие по сравнению с QRS, имеют большую площадь под кривой, симметричны и теряют вогнутость – и могут помочь идентифицировать ИМпST(-)ИМО с риском отсроченной реперфузии.

2. И наоборот, зубцы Т, высокие относительно QRS, с меньшей вероятностью будут острейшими, если они имеют небольшую площадь под кривой, асимметрию и большую вогнутость - и могут помочь идентифицировать ложноположительный ИМпST с риском ненужной активации катетеризации.

3. Реципрокное изменение aVL высоко чувствительно к нижнему ИМО (новому или старому) и исключают перикардит, реже депрессия ST и инверсия T могут быть вследствие нормального варианта, когда конкордантны и пропорциональны отрицательному QRS.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Я фанат случаев, подобных сегодняшнему, потому что они действительно подвергают вас испытанию. В интересах образовательной дискуссии я предложу несколько иную точку зрения на то, как я подошел к 4 ЭКГ, представленным доктором Маклареном.

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и разметил эти 4 записи.

Вместо того, чтобы сосредоточить внимание на внешнем виде ЭКГ в нижних отведениях и отведении aVL, я обнаружил, что в моем процессе принятия решений важно включать все 12 отведений.

==========================

ЭКГ №1 — 60 лет с одышкой...

• Хотя в отведениях I и II имеется элевация ST, в отведении III элевация ST отсутствует и минимальна в отведении aVF. Что касается доктора Макларена — такое распределение неверно, поскольку это нижний ИМО.
• Но что сразу уменьшило мои подозрения об остром событии, так это диффузное распределение похожих на вид положительных зубцов Т с вогнутыми косовосходящими (т. е. «улыбающейся» конфигурацией) сегментами ST.
• Подчеркну: конфигурация «смайлика» никоим образом не гарантирует, что элевация ST является доброкачественной. Тем не менее, при остром ИМО такая картина проявляется реже, особенно при наличии выраженной выемки в точке J (как это видно здесь в отведениях V3, V4, V5, V6).
• Я обнаружил, что конфигурация rSR, наблюдаемая во всех трех нижних отведениях, любопытна, хотя и имеет неопределенное значение (если таковое вообще имеется).
• Две дополнительные особенности, которые сразу же отговорили меня от рассмотрения острого нижнего ИМО, заключались в следующем: i) в отведении aVL — сегмент ST не депрессирован, а зубец Т положителен; - и, ii) Что нормальная полого восходящая небольшая элевация ST в точке J присутствует в отведениях V2 и V3 - тогда как эта особенность отсутствует при наличии заднего ИМО (который так часто сопровождает нижний ИМО).
• Итог: совокупность вышеперечисленных результатов позволила мне быстро прийти к выводу, что нижний ИМО маловероятен.

==========================

ЭКГ № 2 — от 40-летнего мужчины с болью в груди...

• Как пояснил доктор Макларен — нижние зубцы Т асимметричны с узкой вершиной, что явно не характерно для острейших зубцов Т. Тем не менее, значительная элевация ST присутствует во всех трех нижних отведениях.
• Я поставил СИНИЙ вопросительный знак над инверсией зубца Т в отведении aVL — потому что, хотя глубина этой инверсии зубца Т невелика, я думал, что ширина основания зубца Т больше, чем ожидалось, учитывая крошечный размер комплекса QRS. в этом отведении. Меня беспокоило, что ST-T в отведении aVL может представлять собой реципрокное изменение.
• Мое беспокойство уменьшилось при оценке внешнего вида ST-T в грудных отведениях, потому что во всех 6 грудных отведениях наблюдалась определенная элевация ST в точке J, при этом слегка восходящий сегмент ST завершался положительным зубцом T. Общий вид ST-T в отведениях V2-V5 был очень похож на тот, который наблюдался в нижних отведениях (т. е. по существу не наблюдалась локализация подъема ST, что само по себе является еще одним признаком острого ИМО).
• Засечка в точке J видна в отведениях V4, V5, V6 (и ее также можно было бы увидеть, если бы в отведении V3 не было такого большого количества артефактов). Аналогичные засечки наблюдаются и в нижних отведениях.
• Как и в случае с ЭКГ № 1, нормальная картина ST-T в отведениях V2 и V3 на ЭКГ № 2 по существу исключает задний ИМО. Таким образом, хотя отсутствие заднего ИМО не исключает возможности острого нижнего ИМО, оно делает его гораздо менее вероятным.
• Итог: совокупность вышеперечисленных результатов позволила мне быстро прийти к выводу, что нижний ИМО маловероятен. Предполагая, что особенности истории болей в груди не указывают на перикардит - я подозревал, что генерализованная элевация ST на ЭКГ № 2, скорее всего, представляет собой вариант реполяризации.

Рисунок 1: Я воспроизвел и обозначил 4 ЭКГ в сегодняшнем случае.

==========================

ЭКГ №3 — 65-летний мужчина с болью в груди...

• Я подумал, что эта запись имеет сходство с ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2, которые свидетельствуют об отсутствии ИМО. К ним относятся: i) элевация ST проявляется отчетливой вогнутостью вверх (конфигурация «смайлик») — и носит генерализованный, а не локализованный характер; - и, ii) Косовосходяшая элевация ST в точке J в отведениях V2 и V3 по существу исключает задний ИМО.
• Я поставил СИНИЙ вопросительный знак над инверсией зубца Т в отведении aVL, потому что не мог исключить возможность того, что это может представлять собой острое реципрокное изменение. Тем не менее, учитывая, что QRS в отведении aVL преимущественно отрицательный, я подумал, что относительный размер инвертированного зубца T не непропорционален размеру QRS в этом отведении. Я подозреваю, что эта инверсия зубца Т в отведении aVL является нормальной, а не острым реципрокным изменением.
• Амплитуда QRS не снижается ни в каких отведениях (как это часто бывает при остром инфаркте).
• QTc относительно короткий (тогда как при остром ИМО QTc, скорее всего, будет длиннее).
• Итог: Сочетание вышеуказанных результатов привело меня к подозрению, что нижний ИМО маловероятен. Основное беспокойство, которое у меня осталось, заключалось в том, что относительная степень элевации ST в точке J в отведении V3 больше, чем обычно наблюдается при вариантах реполяризации. Обнаружение предшествующей ЭКГ у этого 65-летнего пациента может оказаться неоценимым для исключения острого события.

==========================

ЭКГ №4 — от 55-летнего пациента с нижним ИМ; Теперь с новой болью в груди...

• При наличии единственной записи (т. е. до того, как я узнал, что ЭКГ № 4 не изменилась по сравнению с предыдущей ЭКГ) я понятия не имел, были ли зубцы Q в нижних отведениях с едва заметной, но реальной элевацией ST с намеком на инверсию терминального зубца Т новыми или старыми (следовательно, СИНИЕ вопросительные знаки, которые я добавил к каждому из нижних отведений).
• Точно так же - я понятия не имел, может ли едва заметная, зеркальная-противоположная депрессия ST-T в отведении aVL представлять (или не представлять) острое реципрокное изменение (следовательно, КРАСНЫЙ вопросительный знак, который я поставил в отведении aVL). Для меня тогда не картина ST-T в отведениях II, III, aVF и aVL исключала острый (или недавний) нижний ИМО, а, скорее, обнаружение предшествующей ЭКГ, которая не выявила новых изменений.
• Учитывая, что у этого 55-летнего мужчины появилась новая боль в груди, меня определенно беспокоила небольшая элевация ST в сочетании с выпрямлением сегмента ST в отведениях V2, V3, V4 (согласно КРАСНЫМ линиям, параллельным сегментам ST в этих отведениях).
• Итог: обнаружение предшествующей ЭКГ у этого пациента исключило новый острый нижний ИМО. Но у этого 55-летнего пациента с известной ишемической болезнью сердца и новой болью в груди — несмотря на отрицательный прогноз QOH — мне было бы неудобно отрицать возможность ИМО ПМЖВ только на основании этой единственной ЭКГ.