Эксперт повторно анализирует случай врачебной халатности, связанный с болью в груди, с помощью Queen of Hearts

Этот случай был опубликован Эриком Фанком (https://twitter.com/medmalreviewer), редактором информационного бюллетеня Expert Witness Newsletter, на его сайте: The Expert Witness re-visits a chest pain Malpractice case using the Queen of Hearts

Вот случай на его сайте. Он любезно разрешил нам перепостить его. Это случай, который он представил несколько лет назад, но затем захотел пересмотреть его в свете системы искусственного интеллекта Queen of Hearts.

Собственно случай

58-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с жгучей болью в груди, которая началась 2–3 часа назад, когда она сидела в кресле-качалке на крыльце.

Ее жизненно важные показатели были задокументированы:

АД 116/57
Пульс 94 уд/мин
ЧДД 24/мин
SaO2 90% на комнатном воздухе
Температура 36,1 С°

Она мыла джип на солнце и обгорела.

В анамнезе болезни болезнь Крона, гиперлипидемия, гипотиреоз, и она выкуривала 1 пачку в день.

Вот ее ЭКГ в отделении неотложной помощи:

Что вы думаете?
Поскольку это в информационном бюллетене Expert Witness, скорее всего, что-то было упущено, верно?

У меня были бы очень высокие подозрения на ИМО на этой ЭКГ. Но какая артерия? Есть элевация ST и большой зубец T в V1 с реципрокной депрессией ST в V5 и V6. Это типично для окклюзии ПМЖВ проксимальнее первого септального перфоратора. ЭКГ, для которой мы придумали термин «Вихрь».

Однако подобная закономерность наблюдается также при нижнем ИМО с ИМО правого желудочка. (V1 расположен как над правым желудочком, так и над перегородкой, поэтому трансмуральная ишемия любого из них приводит к паттерну ИМО в V1 и реципрокной депрессией ST в V5 и V6).

См. это сообщение: Септальный ИМпST с подъемом сегмента ST в V1 и V4R и реципрокной депрессией сегмента ST в V5, V6 (Также наблюдается при нижнем + ПЖ ИМО).

Похоже, что в нижних отведениях есть острейшие зубцы T. Также есть депрессия ST в V2. Это предполагает нижний и задний OИМО и заставляет меня склониться к проксимальной окклюзии правой коронарной артерии. Но также, возможно, есть некоторая депрессия ST в нижних отведениях, что подтверждает ПМЖВ.

В любом случае, эти изменения диагностируют ИМО у пациента с болью в груди.

Королева Червей соглашается:

Интересно посмотреть, что Королева Червей выделяет на этой карте объяснимости: депрессия ST в V5 является для нее наиболее важным открытием.

Дальнейшее развитие ситуации:

Автоматизированная интерпретация ЭКГ была: «синусовый ритм с синусовой аритмией, расширение правого предсердия, ось вправо, возможный передний инфаркт неопределенной давности, нарушения на ЭКГ».

Врач задокументировал «нормальный синусовый ритм».

Пациентке дали 0,4 мг нитроглицерина с/л, что не уменьшило ее боль.

Ей «прокапали» 500 мл физиологического раствора и ввели внутривенно 30 мг торадола.

ОАК и биохимия крови были без особенностей.

Тропонин был в норме = 0,06 (нормальный диапазон 0,00–0,10).

КФК МБ была 1,9 (нормальный диапазон 0,0–3,6).

Рентгенограмма грудной клетки также была без особенностей.

Врач задокументировал, что ей «лучше», и пациентку отпустили домой.

На следующее утро на глазах у семьи пациентка упала в обморок на кухне.

Скорая нашла пациентку без пульса и с фибрилляцией желудочков.

Ее успешно дефибрилировали и доставили обратно в отделение неотложной помощи.

После перевода в академический центр ее доставили в рентгеноперационную:

Проксимальная окклюзия ПКА (вызывающая нижний и правый ОИМ)

К сожалению, ее состояние продолжало ухудшаться, и несмотря на агрессивные меры она умерла.

Семья подала иск против врача и больницы.

Они подали в суд на окружную службу неотложной помощи за то, что она якобы недостаточно быстро отреагировала на вызов.

Они также подали в суд на обоих врачей неотложной помощи за то, что они якобы недостаточно быстро начали непрямой массаж сердца и дефибрилляцию.

Семья судилась.

Вы можете прочитать отчет эксперта по неотложной помощи на сайте доктора Фанка: https://expertwitness.substack.com/p/occlusion-myocardial-infarction-queen

Исход

Было установлено, что врачи неотложной помощи имели личный иммунитет в рамках своей работы в местном управлении, но они были уволены. Сотрудники Колл-центра 911 и службы неотложной помощи также были уволены. Больница и врачи достигли конфиденциального соглашения.

Анализ MedMalReviewer:

После того, как я несколько лет назад начал работать над этим случаем, мне стало интересно провести повторный анализ в свете Манифеста доктора Смита. Короче говоря, парадигма ИМО предлагает улучшенный метод интерпретации ЭКГ, который стремится заменить дихотомию ИМпST/ИМбпST, которая в настоящее время требует экстренной активации катетеризации (но изобилует ложноположительными и ложноотрицательными результатами). Хотя изначально модель ИМО была многообещающей, я разочаровался в ней из-за экстремальных нюансов, которые она требует при интерпретации ЭКГ, и моей собственной неспособности идентифицировать изменения, которые эксперты по ИМО устанавливали как очевидные. Я по-прежнему скептически отношусь к тому, что от среднестатистического врача следует ожидать одностороннего толкования ЭКГ на уровне экспертов ИМО.

Однако мое разочарование быстро прошло с выходом алгоритма «Королева Червей», который был обучен доктором Стивеном Смитом с использованием искусственного интеллекта для обнаружения окклюзионной инфаркта миокарда.

Естественно, я прогнал ЭКГ этого случая через алгоритм Queen of Hearts. Конечно же, он обнаружил ИМО с высокой вероятностью (см. выше объяснение Королевы).

Изначально я скептически отнесся к нему, потому что алгоритм просто помечал все как ИМО. Я много раз протестировал алгоритм на ряде других ЭКГ, и и к своему удивлению я обнаружил его высокую надежность.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЕРА, доктора медицины:

Интерпретация незначительных изменений ЭКГ, наблюдаемых в значимом проценте острых ИМ, может быть сложной. Эта задача становится еще более сложной, когда технические проблемы, такие как неправильное размещение электродов или чрезмерные артефакты, ставят под сомнение нашу способность точно интерпретировать ряд отведений на записи перед нами.

• Чтобы проиллюстрировать этот момент, я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

ВОПРОСЫ:

Прежде чем смотреть на мой размеченный рисунок 1 — еще раз ПОСМОТРИТЕ на немаркированную начальную запись, показанную выше в начале сегодняшнего случая.

• Есть ли депрессия ST в нижних отведениях на рисунке 1?
• Есть ли подъем ST в отведении aVL?
• Есть ли какие-либо отведения с определенными аномальными результатами?

МОИ МЫСЛИ о сегодняшней начальной ЭКГ:

Анамнез в сегодняшнем случае вызывает беспокойство (т. е. = 58-летняя женщина с курением табака, которая обратилась с впервые выявленной болью в груди).

• Как мы часто подчеркиваем, такой тип анамнеза автоматически помещает сегодняшнего пациента в группу с более высокой распространенностью и риском продолжающегося сердечного события. В результате — наш порог интерпретации изменений ЭКГ как «ненормальных» должен быть снижен. Учитывая такой анамнез — на нас лежит ответственность исключить ОКС (острый коронарный синдром) — а не подтвердить его.
• Тем не менее — технические проблемы с сегодняшней начальной ЭКГ (в виде чрезвычайно волнистой изолинии в 4 отведениях от конечностей) — затрудняют понимание того, действительно ли мы видим депрессию ST в нижних отведениях? — и действительно ли есть подъем ST в отведении aVL?
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: я думаю, важно оценить, насколько мы ограничены в нашей интерпретации сегодняшней начальной ЭКГ технической нестабильностью изолинии, которая ставит под сомнение информацию ЭКГ, переданную 4-я из 12 отведений. Хотя я считал вероятным, что есть депрессия ST в нижних отведениях — и зубцы Q с едва заметным, но реальным подъемом ST в отведении aVL — я был менее чем уверен в этом, учитывая чрезмерно извилистую изолинию в этих 4 отведениях от конечностей.

Рисунок 1: Я обозначил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

Продолжая оценку ЭКГ №1:

Несмотря на неопределенность относительно информации ЭКГ, предоставленной отведениями II, III, avF и aVL, в этой начальной записи есть и другие отведения, которые определенно ненормальны.

• У пациента, как эта женщина в сегодняшнем случае (т. е. у которой имеется новая боль в груди), нет никакой возможности, чтобы картина ST-T двух отведений в КРАСНОМ прямоугольнике на рисунке 1 была нормальной.
• В отведении V1 — выпрямление сегмента ST с небольшим, но реальным подъемом ST в точке J и острым видом зубца T никогда не являются «нормальными» находками в этом отведении.
• Внешний вид отведения V1 резко контрастирует с тем, что мы видим в отведении V2, — в котором обычный небольшой, плавно восходящий подъем ST, который обычно наблюдается в этом отведении, — был заменен изоэлектрическим, распрямленным сегментом ST (КРАСНАЯ стрелка). У пациента с новой болью в груди — это предполагает задний ИМО, пока не доказано обратное.
• Дополнительные определенно аномальные ST-T видны в 2 отведениях в СИНЕМ прямоугольнике. В отведениях V5 и V6 — СИНИЕ стрелки подчеркивают «полкообразную» и значительную депрессию ST.
• СИНИЕ стрелки в отведении I подтверждают обоснованность вывода о том, что в боковых отведениях явно наблюдается аномальная, выпрямленная депрессия ST.

ВПЕЧАТЛЕНИЕ:

У пациента с новой болью в груди  — сегодняшняя начальная ЭКГ должна интерпретироваться как явно аномальная, пока не будет доказано обратное.

• Как бы я ни был воодушевлен удивительной (и постоянно увеличивающейся) точностью приложения ИИ QOH — я считаю, что оптимальное клиническое ведение должно также зависеть от компетентной оценки врачами экстренных ЭКГ. Оптимальное использование QOH может быть наилучшим образом достигнуто совместными усилиями (т. е. специалистами догоспитальной и больничной помощи, которые сами смотрят ЭКГ, а затем дополняют свою интерпретацию тем, что они узнают от QOH).
• Поэтому — важное преимущество QOH — заключается в том, что врачи могут (и должны) учиться на этом приложении — так что со временем интерпретации всех специалистов по неотложной помощи (врачей догоспитальной, неотложной помощи и кардиологов) улучшатся в отношении более быстрого и точного распознавания острого ИМО.
• Что касается особенностей сегодняшнего случая — я полностью признаю, что не смог предсказать «виновную» артерию, основываясь исключительно на первоначальной ЭКГ. Тем не менее, я смог с большой долей вероятности заподозрить острый ИМО на основе анамнеза новой боли в груди и первоначальной ЭКГ. Я считаю, что распознавание нарушений ST-T, которые я выделил на рисунке 1, должно быть в рамках навыков опытных специалистов по догоспитальной помощи, врачей неотложной помощи и кардиологов, вызванных для активации неотложной катетеризации.
• По крайней мере — если технические проблемы (например, чрезмерно нестабильная изолиния в отведениях от конечностей в сегодняшнем случае) препятствуют достоверной интерпретации — то ЭКГ следует немедленно повторить. Решение о том, активировать катетеризацию или нет, висит на волоске.
• И если после оценки технически адекватной записи все еще остается неопределенность относительно того, есть ли у пациента с высоким риском и новой болью в груди острый ИМО, то следует часто повторять серийные ЭКГ (например, каждые 10–30 минут или около того) — до тех пор, пока совместное решение клинициста с учетом данных QOH не позволит с уверенностью подтвердить или исключить острый ИМО.