Что, если ваша больница приняла рекомендацию о том, что компьютерную «нормальную» ЭКГ не нужно показывать врачу?

Автор: Пенделл Мейерс с правками Смита. Отправлено анонимно: What if your system adopted the recommendation that a computer "normal" ECG need not be shown to the doctor?

Мужчина примерно 40 лет без предшествующих заболеваний сердца обратился в клинику из-за острой боли в груди, возникшей около 30 минут назад, во время тренировки. Сопутствовали одышка и иррадиация в левую руку.

Эта ЭКГ из приемного (ЭКГ № 1) была записана у пациента с болью в груди в 19:06 (верхнее изображение наивысшего качества, нижнее фото с интерпретацией компьютерного алгоритма):

«Синусовый ритм, нормальная ЭКГ» (ЭКГ была записана на аппарате Mortara, скорее всего, с использованием алгоритма Veritas, но у меня нет точного подтверждения этого)

Эта ЭКГ показывает очевидную нижнюю острую коронарную окклюзию (ИМО). Окклюзия явно пропущена обычным алгоритмом.

Многие системы здравоохранения теперь воздерживаются от показа компьютерных «нормальных» ЭКГ занятым врачам неотложной помощи из-за очень плохо продуманных статей, в которых говорится, что если компьютерный алгоритм говорит «нормально», то врача неотложной помощи не следует беспокоить.

К счастью, это учреждение показывает все ЭКГ из приемного отделения врачу, который в этом случае немедленно распознал ИМО и активировал экстренный перевод в местный центр ЧКВ.

Вот ЭКГ, оцененная Королевой Червей:

Вот ЭКГ № 2 в 19:59 (это время прибытия в центр ЧКВ):

Опять возмутительная интерпретация обычного алгоритма!

Теперь это полноценный ИМпST трех территорий миокарда: нижней, задней и боковой.
Но, по крайней мере, теперь алгоритм не называет ЭКГ «нормальной».

Королева Червей:

Начальный тропонин (высокочувствительный тропонин I) показал менее 6 нг/л. Ниже предела обнаружения.

Находки на ангиограмме включали:

95% стеноз среднего сегмента ПКА с окклюзией дистальной правой задней нисходящей артерии вторично по отношению к тромбу (персистирующий ИМО). Успешная установка стента с лекарственным покрытием, открывающая 95% стеноз среднего сегмента ПКА с 0% после процедуры.

Необструктивное заболевание левой коронарной артерии.

Левая вентрикулограмма показала тяжелую нижнеапикальную гипокинезию с фракцией выброса ЛЖ от 50 до 55%. Конечного диастолического давления в ЛЖ=25. Это значительная потеря миокарда и фракции выброса. Некоторая функция может восстановиться в течение недель.

Медикаментозная терапия тромботической окклюзии правой дистальной задней нисходящей артерии.

Формальная эхокардиограмма:

Систолическая функция находится на нижних границах нормы. Фракция выброса составляет 50% +/- 5%, рассчитанная по двухмерному изображению. Тяжелый гипокинез среднего верхушечно-нижнего и нижнеперегородочного миокарда.

Динамика тропонина:
менее 6 нг/л
933 нг/л
13 386 нг/л, типично для ИМпST
(дальнейшие измерения не производились — пик мог бы быть на гораздо более высоком уровне, если бы измерялся)

Повторная ЭКГ после ЧКВ:

Эти ЭКГ диагностируют реперфузию.

Пациент был выписан домой на следующий день. Дальнейшее наблюдение недоступно.

Уроки:

1. Нельзя доверять обычным алгоритмам даже для обнаружения ИМпST(+) ИМО, даже если они говорят «нормальная ЭКГ». Мы показали уже много подобных примеров в блоге.
2. Не следует ждать тропонина, когда анамнез и ЭКГ являются диагностическими. Даже при очевидном ИМпST(+) ИМО начальный тропонин может легко оказаться отрицательным в какого-то времени с момента начала ИМО.
3. Королева Червей диагностирует почти все эти так называемые «нормальные» ЭКГ, которые на самом деле являются ИМО, и она делает это с высокой уверенностью:

И литература:

McLaren, Meyers, Smith and Chartier. Emergency department Code STEMI patients with initial electrocardiogram labeled ‘normal’ by computer interpretation: a 7-year retrospective review. Acad Emerg Med 2024;31:296-300

---

Комментарий КЕНА ГРЭУЭРА, доктора медицины:

Распознавание вариантов реполяризации может быть сложной задачей. Иногда различие между вариантом реполяризации и ранней стадией острого ИМО только на основе одной ЭКГ может быть невозможным.

• Добавлю сложности (согласно моему комментарию в сообщении «Клинический разбор: динамическое изменение ST у мужчины 50 лет с болью в груди») — картина ST-T при вариантах реполяризации может быть динамической! Иногда — вид ST-T при вариантах реполяризации может меняться буквально в течение часа — или картина ST-T может меняться из-за разницы в частоте сердечных сокращений, выполнении упражнений или изменении тонуса блуждающего нерва — и иногда даже без какого-либо очевидного объяснения.
• Наконец — такова клиническая реальность, что у пациента с «базовой» ЭКГ, которая демонстрирует вариант реполяризации — в какой-то момент может развиться острая коронарная окклюзия, которая частично маскируется доброкачественными признаками ЭКГ подлежащего варианта реполяризации.

Именно по вышеуказанным причинам я сначала не был уверен в картине ST-T в нижних отведениях исходной ЭКГ в сегодняшнем случае (внутри светло-СИНИХ прямоугольников в отведениях II, III, aVF на рисунке 1).

• Хотя величина подъема ST в точке J в отведениях II, III, aVF на рисунке 1 больше, чем обычно наблюдается при вариантах реполяризации, а пик зубца T в этих отведениях кажется «более массивным», чем обычно, — вогнутая форма сегмента ST (т. е. конфигурация «смайлик») не отличается от той, что наблюдается во многих вариантах реполяризации.
• Небольшие и узкие зубцы q видны в каждом из нижних отведений ЭКГ № 1 — но у этого пациента с относительно вертикальной осью во фронтальной плоскости узкие зубцы q в нижних отведениях являются обычным нормальным проявлением деполяризации перегородки.
• Заключение: Я бы не диагностировал острый ИМО исключительно на основе картины в нижних отведений на сегодняшней первоначальной записи.

КЛЮЧЕВОЙ момент: Несмотря на то, что я считал недиагностической картину, представленной формой ST-T в отведениях II, III, aVF — окончательный ЭКГ-диагноз острого ИМО присутствует в ЭКГ № 1 по следующим причинам:

• Клинический анамнез сразу помещает сегодняшнего пациента в группу пациентов, у которых, высоковероятно развивается острый ИМО (т. е. мужчина среднего возраста, который обращается в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди, которая возникает во время физической нагрузки и длится не менее 30 минут!).
• Нет никакой возможности, чтобы картина ST-T в отведении aVL была нормальной (в пределах КРАСНОГО прямоугольника в этом отведении). Истинная реципрокная депрессия ST-T не развивается при вариантах реполяризации. Хотя в отведении aVL обычно можно увидеть некоторую инверсию зубца T, когда QRS преимущественно отрицательный, в таких случаях не должно быть депрессии точки J (КРАСНАЯ стрелка в отведении aVL) — и инвертированный зубец T не должен быть таким «громоздким», как это кажется в отведении aVL на ЭКГ № 1.
• Как только мы поняли, что у этого пациента с новой болью в груди картина ST-T в отведении aVL определенно ненормальна (и соответствует реципрокной депрессии ST), мы должны предположить, что вогнутая элевация ST в каждом из нижних отведений не просто вызвана вариантом реполяризации, а вместо этого должна интерпретироваться как острый нижний ИМО, пока не будет доказано обратное.
• ЖЕМЧУЖИНА: Острое заднее поражение является частым спутником острого нижнего ИМО. Поэтому тот факт, что отведения от конечностей показывают острый нижний ИМО, должен побудить нас тщательно изучить передние отведения на предмет любого предположения о заднем поражении.
• Как было сказано ранее — нет никакого способа, чтобы ST-T в отведении V3 ЭКГ № 1 был нормальным (в пределах КРАСНОГО прямоугольника в этом отведении). Как мы часто подчеркиваем в блоге — обычно имеется небольшая восходящая элевация ST в отведениях V2 и V3. КРАСНАЯ стрелка в отведении V3 подчеркивает, что в этом отведении точка J изоэлектрична (т. е. не поднята) — что в контексте приведенных выше изменений ЭКГ настоятельно предполагает острый задний ИМО, пока не будет доказано обратное.
• Согласно концепции соседних отведений — я серьезно подозревал, что вид ST-T в отведении V2 также было ненормальным, потому что: i) В этом отведении наблюдается только самая минимальная элевация точки J; и ii) Зубец T выглядит более заостренным, чем ожидалось (что потенциально предполагает некоторую заднюю реперфузию).
• ПОДЧЕРКНУ: Я бы не считал отведение V2 само по себе ненормальным (особенно учитывая, насколько глубок зубец S в этом отведении) — но поскольку анамнез и картина в отведениях от конечностей являются диагностическими для острого нижнего ИМО — и — поскольку отведение V3 действительно предполагает сопутствующее острое заднее поражение — я подозревал, что едва заметные изменения в отведении V2, вероятно, также были ненормальными.

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае — и сравнил ее с повторной ЭКГ, записанной 53 минуты спустя.

Что мы узнаем из ЭКГ №2?

Диагноз острого нижне-задне-бокового ИМО становится очевидным при оценке динамики, наблюдаемой на ЭКГ №2:

• Элевация ST в нижних отведениях ЭКГ №2 увеличилась — и форма этой элевации ST явно приобрела более острый вид.
• В отведении aVL наблюдается большая депрессия ST — и форма этой реципрокной депрессии ST приобрела «полкообразный» вид.
• Остроконечный зубец T, ранее наблюдавшийся в отведении V2, сменился депрессией ST. Положительный зубец T, наблюдаемый в отведении V1 ЭКГ №1, также исчез.
• Теперь наблюдается явное распрямление сегмента ST с некоторой определенной элевацией ST в отведениях V3-V6.

На этом этапе — был диагностирован ИМПST, и была проведена сердечная катетеризация с ЧКВ.

• Учитывая анамнез в виде впервые возникшей тревожной боли в груди — первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае была диагностической для острого нижне-заднего ИМО по причинам, подробно описанным выше.
• Тот факт, что начальный тропонин был нормальным, никоим образом не исключает острый ИМО — поскольку начальный тропонин не всегда повышен.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: сравнение ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2, записанной всего через 53 минуты, показывает резкое изменение! При активно продолжающемся ИМО значительные аномалии ST-T могут развиваться в течение нескольких минут. Если бы или начальная ЭКГ в сегодняшнем случае не была признана диагностической для острого ИМО — или — дежурный кардиолог-интервенционист еще не смог убедиться в необходимости немедленной катетеризации по начальной ЭКГ — вполне вероятно, что повторная ЭКГ, записанная намного раньше, чем через 53 минуты, удовлетворяла бы критериям катетеризации.
• В таких случаях — рекомендуется повторять ЭКГ каждые ~10-20 минут, пока не появятся изменения ЭКГ, достаточные для того, чтобы пациента взяли на катетеризацию.