Мне отправили эту ЭКГ: нормальный вариант ранней реполяризации или ИМ с окклюзией ПМЖВ (ИМО)?

Оригинал: This ECG was texted to me: normal variant early repolarization, or LAD Occlusion MI (OMI)?

Мне отправили эту ЭКГ без какой-либо другой информации. Я предположил, что это соответствует острому ИМ.

Что я написал в ответ?

«ИМО. Показана срочная катетеризация».

Зубцы Т в V2-V6 являются диагностическими. Фактически, элевация ST соответствует критериям ИМпST, поскольку в V4 и V5 имеется элевация =1 мм.

В нижних отведениях также имеется недиагностическая элевация ST. Реципрокная депрессия ST отсутствует. В 50% случаев ИМО ПМЖВ НЕ имеется реципрокной депрессии ST!

Но это очень похоже на нормальный вариант элевации ST (также известный как «ранняя реполяризация»).

Затем я отправил ЭКГ ИИ-боту Queen of Hearts PMCardio, и она дала такой ответ:

Заключение: ИМО с высокой уверенностью.

Королева очень хороша.

Позже я также использовал формулу с четырьмя переменными (12+1 пример использования формул с 3 и 4 переменными, а также упрощенной формулы, чтобы отличить нормальную элевацию ST от тонкой окклюзии ПМЖВ):

19,6 в целом является диагностическим признаком окклюзии ПМЖВ.

Несмотря на относительно короткий интервал QTc (376 мс), очень низкая амплитуда зубца R в V4 и элевация ST через 60 мс после точки J в отведении V3 способствуют высокому конечному значению.

Вот анамнез:

Мужчина 40 лет без сердечного анамнеза обратился с острой болью за грудиной, которая началась за 40 минут до прибытия. Подобные приступы у него были на прошлой неделе, длительностью не более 5 минут. Он сообщил о сопутствующем потоотделении, иррадиации в обе руки и легкой одышке.

Первая ЭКГ (показана в начале) была записана через 53 минуты после появления боли.

Ему назначили нитроглицерин сублингвально.

Боль начала уменьшаться, и была записана такая ЭКГ:

Зубцы Т не такие высокие, хотя все еще имеют большую площадь под кривой.
По прежнему хорошо видны признаки ИМО.

АЛЦ: на мой взгляд, данная запись еще более настораживающая, так как сегмент ST (начало коронарного Т) окончательно распрямились, а элевация ST стала даже больше.

Затем боль полностью прошла и была записана еще одна ЭКГ:

Теперь появились очень тонкие волны Wellens (паттерн А).

[Тонкая терминальная инверсия зубца Т в V3-V6. Это является диагностическим признаком полной реперфузии.]

Была найдена старая ЭКГ:

Как вы можете видеть, у этого пациента нулевая исходная элевация ST и нормальные зубцы Т. Никогда не знаешь заранее, какое именно положение ST  было исходно у пациента - нормальная большая элевация ST или полное отсутствие элевации ST или что-то среднее между ними.

У 90% нормальных людей имеется некоторая элевация ST в V2 и V3.

Первый тропонин составил 21 нг/л (обнаруживаемый, но ниже 99% URL, равного 35 нг/л). Ожидается, что у здорового молодого человека уровень тропонина будет неопределяемым (менее 3 нг/л).

Пациента доставили в рентгеноперационную:

• Разрыв бляшки в дистальной части ПМЖВ.
• Диффузная ишемическая болезнь сердца отмечается в сосудах ветви ПМЖВ и небольшой заднебоковой ветви.

Точнее:

• ПМЖВ представляет собой сосуд большого калибра, охватывающий верхушку (это объясняет элевацию ST в нижних отведениях)
• Первая диагональная ветвь среднего калибра с диффузным выраженным стенозом медиального сегмента.
• Имеется диффузный стеноз 40% в проксимальном и среднем отделе ПМЖВ.
• D2 – калибр от малого до среднего с тандемными 70% стенозами в остиальном/проксимальном сегменте.
• В дистальном отделе ПМЖВ имеется нечеткий стеноз 95% с ангиографическими признаками разрыва бляшки.
• Апикальный поток ПМЖВ соответствует TIMI-3 на начальной ангиографии.

Важно помнить, что 20% четких ИМпST (ИМП, с которым все согласны, что это ИМпST) при ангиографии имеют поток TIMI-3 (идеальный). И вы можете понять, почему: артерия может спонтанно реперфузироваться, как это произошло задолго до ангиографии, и это документировано разрешением боли и развитием ЭКГ до типичного паттерна полной реперфузии.

Пик тропонина I составил 8544 нг/л. Это характерно для короткой окклюзии ПМЖВ.

В некоторых наших исследованиях эту ЭКГ классифицировали как ложноположительную, поскольку поток TIMI был идеальным, а пиковый уровень тропонина не превышал 10 000 нг/л!

Формальное эхо:

• Нормальный размер левого желудочка, слегка увеличенная толщина стенки и нормальная функция.
• Оценочная фракция выброса левого желудочка 55-60%.
• Региональные нарушения движения стенки - акинез от среднего до апикального передних, средне передне-перегородочного и апикально-перегородочного сегментов ЛЖ.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================

Сегодняшний случай является сложным, потому что наш первый взгляд на ЭКГ на рисунке 1 без какой-либо  клинической информации. В сегодняшнем случае я сосредоточу свой комментарий на этой первоначальной ЭКГ.

ВОПРОС:

Взгляните еще раз на ЭКГ на рисунке 1…

• Как мы можем понять, что эту ЭКГ нельзя считать вариантом реполяризации?
• Какие 1 или 2 отведения являются КЛЮЧЕВЫМИ?

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я разметил исходную ЭКГ.

МОИ мысли по поводу ЭКГ на рисунке 1:

В отличие от доктора Смита, я, признаться, не сразу был уверен, что сегодняшняя первоначальная ЭКГ представляет собой острый ИМО.

• Что негативно повлияло на мою уверенность в том, что я могу назвать ЭКГ № 1 определенным ИМО, так это обнаружение несколько похожих положительных зубцов T с небольшой, но реальной элевацией ST в точке J во многих отведениях (т. е. отведениях I, II, aVF; V2-V6).
• Моя уверенность также была пострадала из-за полного отсутствия какой-либо элевации или депрессии ST в отведении aVL (к которому я обычно обращаюсь при поиске подтверждения острого нижнего ИМО или острой окклюзии ПМЖВ).

И тут я присмотрелся...

• Если ЭКГ на рисунке 1 не была записана как «обычная» у абсолютно бессимптомного пациента (или если предыдущая запись этого пациента не показала идентичную морфологию ST-T) — 2 отведения заключенные в пунктирные СИНИЕ прямоугольники ( = отведения V4 и V5) — просто не могут быть интерпретированы как «нормальные».
• Вместо этого - отведения V4 и V5 следует интерпретировать как имеющие острейшие зубцы Т, которые явно непропорциональны соответствующим QRS (т. е. эти зубцы Т выше по размеру - «толще» на вершине - и шире в основании, чем ожидалось, учитывая небольшую амплитуду зубца R в этих отведениях).
• Как только я понял, что отведения V4 и V5 явно ненормальны, я присмотрелся к соседним отведениям. При взгляде на боковое отведение - хотя зубец R в отведении V6 был явно выше, чем зубец Т в этом отведении (с учетом того, что в отведениях V4, V5 были острейшие Т), зубец Т в отведении V6 выглядел «более толстым», чем ожидалось и основание этого зубца Т было явно расширено.
• При взгляде более проксимально (в контексте знания о том, что отведения V4 и V5 содержали острейшие изменения) можно увидеть, что отведение V3 (и, как следствие, вероятно, также и отведение V2) демонстрирует более высокие, чем ожидалось, и более широкое в основании зубцы Т, чем обычно наблюдаются при вариантах реполяризации.
• Мое впечатление на данный момент: Изучение анамнеза у сегодняшнего пациента явно имело решающее значение для оптимальной интерпретации. Тем не менее, ЕСЛИ в анамнезе были какие-либо недавние симптомы, я бы интерпретировал это как множественные острейшие зубцы Т в грудных отведениях, пока не доказано обратное.

Глядя на отведения от конечностей:

• Как отмечалось выше, меня удивило отсутствие каких-либо отклонений сегмента ST в отведении aVL. Тем не менее —
• Паттерн Qr в отведении III (СИНЯЯ стрелка) явно ненормальный! Хотя обнаружение изолированного зубца Q в отведении III само по себе не обязательно является ненормальным — этот зубец Q был намного больше и шире, а также сопровождался небольшим, но определенным терминальным положительным отклонением (r'), что обычно не является нормой и даже не должно рассматриваться как нормальная находка в отведении III.
• В подтверждение того, что зубец Q в отведении III является аномальным, можно привести небольшой, но четко выраженный зубец q в отведении II (внутри пунктирного СИНЕГО круга).
• Наконец — мне показалось, что отведение aVF выглядело крайне подозрительно! (т. е. с выпрямленным взлетом сегмента ST — и, учитывая крошечный размер зубца R в этом отведении, зубец Т выглядит острейшим).
• P.S.: Хотя сам по себе ST-T в отведении I не обязательно считается ненормальным — в этом отведении имеется элевация ST в точке J, что в контексте всех других находок вполне может быть частью острой картины.

ИТОГ: Я нашел это чрезвычайно полезным при оценке ЭКГ на предмет возможного ИМО — искать те 1 или 2 отведения, которые, как я знаю, выглядят ненормально. Как только я нахожу 1 или 2 из этих отведений, более тщательное изучение оставшихся 10 обычно выявляет достаточно отклонений, чтобы подтвердить мои подозрения.

• Как обсуждалось выше в превосходной дискуссии доктора Смита, серийные ЭКГ, коррелирующие с тяжестью симптомов пациента, вскоре подтвердили острое событие у сегодняшнего пациента.