Дискомфорт в груди и расширение правого желудочка. Что происходит?

Написано Магнусом Носсеном, доктором медицинских наук, рецензировано и отредактировано Смитом, Мейерсом, Грауэром: Chest discomfort and a dilated right ventricle. What's going on?

60-летняя ранее здоровая курящая женщина обратилась за медицинской помощью после 2-3 дней периодического дискомфорта в груди. Дискомфорт в груди описывался как резкий. Эпизоды длительностью 5-30 минут. В день обращения она испытала еще один приступ дискомфорта в груди, сопровождавшийся рвотой и болью в горле. Она была обеспокоена возможной инфекцией горла. Она обратилась к своему лечащему врачу. Из-за неясного характера симптомов и того факта, что у нее был дискомфорт в груди и отсутствие клинических признаков инфекции горла, ее направили на дальнейшее обследование.

При поступлении у нее сохранялся небольшой дискомфорт в груди. Жизненные показатели без особенностей, за исключением пограничной гипотонии с систолическим АД около 102 мм рт. ст. Была записана следующая ЭКГ:

На следующем изображении качество картинки улучшено с помощью приложения PM Cardio. Что вы думаете?

На представленной ЭКГ имеется синусовый ритм с узкими комплексами QRS. В прекардиальных отведениях наблюдается нормальная прогрессия зубца R без признаков ишемии. В отведениях от конечностей имеется инверсия зубца Т в отведении aVL с малой амплитудой QRS, предшествующей зубцу Т. В нижних отведениях наблюдается некоторый вогнутый вверх сегмент ST с хорошо сформированными зубцами J.
Первый тропонин I составил 3174 нг/л, после чего была назначена повторная ЭКГ.

Отличий от первой ЭКГ нет.

Было проведено прикроватное эхо:

Прикроватная эхокардиография показала расширенный и гипокинетичный ПЖ с внутренним диаметром (ВДПЖ) у основания около 4,0 см. ПЖ > ЛЖ. Видно уплощение перегородки в виде буквы D по парастернальной короткой оси. Признак МакКоннелла присутствовал (возможно, не очень хорошо видно на этих эхо-записях). Постоянно-волновой допплер на трехстворчатом клапане показал максимальную скорость TR 2,55 м/с с градиентом TRP 26 мм рт. ст.

Возможные объяснения результатов эхокардиографии можно сгруппировать соответствующим образом:

1) Условия, вызывающие объемную перегрузку ПЖ. (Например, большой ДМПП, частичный аномальный легочный венозный возврат, значительная трикуспидальная регургитация, карциноидный порок клапанов и т. д.)
2) Условия, вызывающие перегрузку ПЖ по давлению. (Любая причина легочной гипертензии. Например, ХОБЛ, идиопатическая ЛАГ, острая или хроническая ЛЭ, стеноз легочного клапана и т. д.)
3) Состояния, влияющие на сократимость миокарда ПЖ, такие как АДПЖ или инфаркт ПЖ.

На ЭКГ действительно нет никаких признаков хронической дилатации или гипертрофии ПЖ. Имеется нормальная ось, нормальная прогрессия зубца R в прекардиальных отведениях и отсутствие нарушений внутрижелудочковой проводимости. Кроме того, в ранних прекордиальных отведениях нет изменений ST-T, как можно было бы ожидать, если бы дилатация была вызвана легочной эмболией или АДПЖ.

В этот момент для сравнения была найдена старая ЭКГ:

Ниже отведения от конечностей «старой» ЭКГ (слева) расположены рядом с отведениями от конечностей ЭКГ при поступлении (справа). При расположении рядом друг с другом можно оценить остроту нижних зубцов Т. Теперь также легче понять, что более объемная инверсия зубца Т в aVL должна представлять собой реципрокное изменение по сравнению с острейшими зубцами Т на нижней стенке. Кроме того, при ретроспективном просмотре изоэлектричный сегмент ST в отведении V2 на представленной ЭКГ становится весьма подозрительным на поражение задней стенки.

Обратите внимание, что зубцы Т во II, III и aVF значительно больше.
Само по себе это не будет диагностическим, но весьма подозрительным.
Самого факта боли в груди и высокого уровня тропонина достаточно, чтобы направить пациентку на экстренную катетеризацию, но здесь вы можете увидеть, насколько тонкими могут быть острейшие зубцы Т.

Судя по изменениям ЭКГ, данным эхокардиографии, уровню тропонина и быстрому появлению симптомов, клиническая картина, по-видимому, лучше всего объясняется каким-либо острым процессом, что делает наиболее вероятной легочную эмболию или острый ИМ. Острый ИМО ПКА с поражением нижнего и правого желудочков в этом случае подходит намного лучше, чем ТЭЛА, так как при записи правосторонней ЭКГ, которая показана, респираторных симптомов действительно не было, а сатурация O₂ и другие жизненно важные показатели были ничем не примечательными.

Правосторонняя ЭКГ показывает отсутствие каких-либо реальных зубцов R в V3R-V6R. Также имеется незначительная, но пропорционально значимая элевация ST в тех же отведениях. Отведения от конечностей также показывают некоторую прогрессию нижних признаков ИМО. Пациентка была доставлена в рентгеноперационную где и была обнаружена 100% проксимальная окклюзия ПКА с потоком TIMI 0. После ЧКВ у пациентки возникла выраженная гипотония и «шок». Состояние стабилизировалось на инфузии добутамина и левосимендана, которые стало возможно прекратить через 24 часа. Тропонин Т достиг максимума в 2074 нг/л (очень высокий, типичный для ИМО/ИМпST). Систолическая экскурсия плоскости трикуспидального кольца (TAPSE) улучшилась с 15 мм до 19 мм в течение первых 24 часов. ФВ ЛЖ составила 57% при формальном эхо.

Этот случай представляет собой окклюзию ПКА с признаками ИМО нижней стенки на ЭКГ и эхокардиографически преобладающим поражением ПЖ.

Чисто изолированный инфаркт ПЖ встречается только у пациентов с доминантной огибающей или у пациентов, у которых уже был ИМ нижней стенки, у которых позже возникает окклюзия проксимальной ПКА. При изолированном инфаркте ПЖ нет признаков ИМО нижней стенки. Инфаркт ПЖ обычно сопровождается элевацией ST или ИМО в правых прекардиальных отведениях, лежащих над правым желудочком.

Это ЭКГ при выписке через 3 дня после ЧКВ:

Вот пример изолированного инфаркта ПЖ из книги доктора Смита:

И его перевод:

Уроки

1) ИМО может быть очень тонким, а инфаркт ПЖ может плохо проявляться на стандартной ЭКГ.
2) Типичная постоянная боль в груди со значительно повышенным уровнем тропонина является ИМО, пока не доказано обратное, независимо от ЭКГ.
3) Недостаточность ПЖ приводит к гипотензии, но НЕ отеку легких (в отличие от недостаточности ЛЖ).
4) Повторные ЭКГ, правосторонняя ЭКГ и прикроватное эхо могут помочь в постановке диагноза ОКС.
5) Симптом МакКоннелла можно увидеть как при инфаркте ПЖ, так и при острой перегрузке давлением ПЖ, как и при большой ТЭЛА.

Вот отличный случай  ИМ правого желудочка с D-симптомом и признаком МакКоннелла:
Inferior STEMI with AV Block, Cardiogenic Shock and ST elevation in V1

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================

Я люблю случаи, когда столь логично достигается неожиданный результат. Большое СПАСИБО доктору Магнусу Носсену за то, что поделился с нами этим случаем.

• В сегодняшнем случае я сосредоточил свой комментарий на исходной ЭКГ, которую я воспроизвел на рисунке 1 и к которой добавил предыдущую запись, найденную в документах пациента.

Рисунок 1: Сравнение сегодняшней исходной ЭКГ и старой/базальной ЭКГ, которая была в амбулаторной карте. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Мои мысли по поводу исходной ЭКГ на рисунке 1:

Ключевым моментом в истории сегодняшней пациентки является то, что ее симптомы боли в груди были периодическими в течение 2-3 дней – без конкретного упоминания о том, когда в течение этого периода времени симптомы были наиболее сильными. В результате начало любого острого события, которое могло произойти, остается неопределенным. Учитывая этот анамнез, я обнаружил, что ЭКГ № 1 вызывает беспокойство из-за следующих находок:

• В каждом из трех нижних отведений имеется элевация ST. Хотя степень подъема ST на ЭКГ № 1 незначительна и имеется засечка в точке J, что обычно происходит при вариантах реполяризации, сегмент ST перед зубцом Т в этих нижних отведениях расрямлен.
• Отведение aVL определенно ненормально. Хотя крошечная амплитуда QRS в этом отведении затрудняет оценку — имеется депрессия точки J в отведении aVL, сегмент ST в этом отведении аномально вогнут — а зубец Т относительно амплитуды QRS гиперобъемный и заметно непропорциональный. Форма этого ST-T в отведении aVL представляет собой уменьшенное зеркальное отражение картины ST-T в отведении III, что у пациента с болью в груди может четко отражать реципрокные изменения недавнего или продолжающегося острого процесса.
• В подтверждение того, что эти изменения в отведении aVL не являются нормальными, другое высокое латеральное отведение (= отведение I) также имеет ненормальный внешний вид (т. е. сегмент ST в отведении I совершенно плоский и сочетается с меньшим чем ожидается зубцом Т).
• Мое ВПЕЧАТЛЕНИЕ относительно отведений от конечностей: я думал, что отмеченные выше изменения в отведениях от конечностей на ЭКГ №1 не являются диагностическими, но явно вызывают беспокойство. У этой женщины 60 лет с перемежающейся болью в груди в течение 2–3 дней (потенциально согласующимся с событием, произошедшим в любой момент в течение этого периода времени) я подумал, что приведенные выше изменения ЭКГ могут отражать недавний нижний ИМО. Дополнительная оценка (и в идеале поиск предшествующей записи для сравнения) была бы очень полезна.

Что касается грудных отведений на ЭКГ №1:

• Картина ST-T в отведениях V2-V6 не является нормальной. Вместо этого сегмент ST в каждом из этих 5 отведений аномально плоский. Это особенно заметно в передних отведениях V2 и V3, в которых обычно имеется небольшой косовосходящий подъем ST. При наличии вышеупомянутых изменений в отведениях от конечностей — отсутствия небольшой, косовосходящей элевации ST в отведениях V2, V3 — особенно в сочетании с зубцом R в отведении V3, который внезапно становится высоким (учитывая крошечную амплитуду зубца R в соседнем отведении V2) — может соответствовать недавнему заднему инфаркту, особенно с учетом беспокойства со стороны отведений от конечностей по поводу недавнего нижнего ИМО.

Продолжение:

• Исходное значение тропонина оказалось заметно повышенным!
• Повторная ЭКГ (показанная доктором Носсеном выше) — существенных изменений не выявила.
• Было проведено прикроватное эхо.

КОММЕНТАРИЙ: Как ярко показано в анализе прикроватного эхо, проведенного доктором Носсеном, правый желудок был значительно расширен и гипокинетичен, что сужало дифференциальный диагноз до ситуаций, которые он перечисляет выше в своем обсуждении, с отсутствием каких-либо данных ЭКГ, согласующихся с заболеванием легких, а заметно повышенный уровень тропонина указывает на острый ИМ ПЖ как наиболее вероятный диагноз. Интересные дополнительные аспекты сегодняшнего случая включают в себя:

• Сравнение с «базальной» записью (= ЭКГ № 3 на рисунке 1) – подтверждает, что едва заметные, но реальные изменения  ST-T в отведениях от конечностей, отмеченные выше на ЭКГ № 1, были новыми, поскольку на исходной ЭКГ №3 в нижних отведениях не было элевации ST и отсутствовала депрессия ST в отведении aVL.
• Тем не менее, на исходной ЭКГ присутствовал более ранний, чем ожидалось, переход и уплощение сегмента ST в отведениях V3-V6 (во всяком случае, с небольшой депрессией ST на более ранней записи) - поэтому эти изменения в грудных отведениях, которые, как я подозревал, отражали задний ИМО на ЭКГ №1 не были новыми.
• Наконец (по словам доктора Носсена) сделанная правосторонняя ЭКГ показала элевацию ST, что подтвердило ИМ ПЖ, хотя степень правосторонней элевации ST была умеренной.

Последние моменты:

«Хорошая новость» заключается в том, что прикроватное ЭХО сыграло важную роль в распознавании острого ИМ ПЖ.

• Выявление заметно расширенного и плохо сокращающегося ПЖ на Эхо облегчило клиническую интерпретацию ЭКГ. Сравнение исходной ЭКГ с предшествующей «базальной» записью подтвердило острый нижний ИМО, который «согласуется» с обнаружением при катетеризации сердца острой проксимальной окклюзии ПКА.
• Я подозреваю, что реальные, но относительно скромные изменения ЭКГ, наблюдаемые на ЭКГ в сегодняшнем случае, могут быть вызваны тем, что: i) острое событие в сегодняшнем случае могло начаться на 2 или 3 дня раньше (как предполагает анамнез); и, ii) правосторонняя элевация ST в сочетании с острым ИМ ПЖ, как правило, является преходящим явлением, которое часто разрешается в течение 24 часов (Nagam et al —  Perm J: Vol. 21, 2017).