30-летняя женщина с перемежающейся болью в груди, оценкой HEART 2 балла и отрицательной КТ-коронарограммой в тот же день

Собственно случай здесь: A 30-something woman with intermittent CP, a HEART score of 2 and a Negative CT Coronary Angiogram on the same day

Это прислал коллега.

34-летняя женщина с гипертензией в анамнезе, анамнезом СВТ и аблацией медленных путей в 2006 г. и через 5 месяцев после родов поступила с периодическими в груди и одышкой.

У нее был один эпизод боли накануне вечером и два других эпизода рано утром в то утро, когда она поступила.

Глубокие вдохи болезненны, симптомы появляются и исчезают. У нее было одно измерение АД, которое показало 160/120, неизвестно, когда и каким было АД в другие моменты. Домашними препаратами были лабеталол и нифедипин.

Инверсия зубца Т в прекардиальных отведениях.
Боли у пациентки нет, поэтому вполне возможно, что это зубцы Т Wellens. У меня нет ее предыдущих ЭКГ, но, как сообщается, этих инверсий зубца T раньше не было.

Ее первоначальный уровень cTnI составил 0,25 нг/мл.

Этот единственный исходный тропонин на этом уровне в контексте боли в груди достаточно высок, чтобы диагностировать острый инфаркт миокарда. Учитывая, что было такое высокое АД, возможно, что это ИМ 2 типа (несоответствие спроса и предложения из-за высокой потребности в кислороде, когда миокард работает против такого повышенного кровяного давления).

На данный момент, с учетом приведенной выше информации, общая клиническая картина пациентки может соответствовать либо реперфузированному ИМО, либо не-ИМО, поскольку в обоих случаях может отсутствовать боль, а зубцы Т будут инвертированы.

Еще одна ЭКГ была записана чуть позже (точное время неизвестно):

Зубцы T углубляются в соответствии с Wellens или даже, возможно, с не-ИМО из-за несоответствия спроса и предложения.

Первая ЭКГ не соответствует диагнозу синдрома Wellens, потому что:

1) боль в груди плевритическая (не классическая стенокардия)
2) АД очень высокое
3) Морфология инверсии зубца Т неспецифична (это не типичные зубцы Т Wellens).
4) Пациент с очень низким риском (34 года с оценкой HEART 2 и EDACS (-2).

Однако при развитии зубцов Т к 2-й ЭКГ, специфичность для Wellens значительно выше.

Повторный тропонин уже был на уровне 0,45 нг/мл, что соответствует реперфузированному ИМО или не ИМО.

Теперь при повышенных тропонинах вероятен синдром Wellens.

Назначена КТ-коронарография. Вот результаты:

• Минимальная обструктивная болезнь коронарных артерий.
• ПМЖВ с 0-25-процентным стенозом. CAD-RADS категория 1.
• Нет признаков расслоения аорты или легочной эмболии.
• «Результаты были обсуждены с лечащим врачом. Учитывая, что у пациента был аномально повышенный уровень тропонина, было бы предложено пройти обследование у кардиолога. Хотя поражение не видно анатомически на этой компьютерной томографии, коронарная катетерная ангиография может быть рассмотрена на основе оценки кардиолога»

Пациентку госпитализировали.

Ее эхо было совершенно нормальным.

Позже у нее снова появились боли в груди, и была записана эта ЭКГ:

Очевидный передний ИМО, который также является ИМпST.

Коронарная ангиограмма:

• Доминирующая правая коронарная артерия
• Левая главная артерия была нормальной по внешнему виду и не имела обструктивного заболевания.
• ПМЖВ имеет умеренный 40% устьевой-проксимальный стеноз ПМЖВ и тяжелый 90% средний стеноз ПМЖВ с вовлечением первой диагональной ветви.
• Огибающая артерия имела нормальный вид и не имела обструктивных заболеваний.
• Ramus была нормальной по внешнему виду и без обструктивных заболеваний.
• ПКА был нормальным по внешнему виду и без обструктивных заболеваний.

ВМЕШАТЕЛЬСТВО

* Успешная ангиопластика и стентирование (с лекарственным покрытием) среднего отдела ПМЖВ
* Успешная ангиопластика устья 1-й диагональной

Уроки:

1. У молодых женщин бывает острый ИМ.

2. Боль в груди с последующим безболевым периодом с инверсией зубца Т в области ПМЖВ, вероятно, является синдромом Wellens. Гораздо менее вероятно, если ЭКГ будет записана ВО ВРЕМЯ боли.

3. При синдроме Велленса почти всегда повышается уровень тропонинов.

4. Если на фоне постоянной боли имеются инверсия зубца Т и повышенный тропонин, следует подумать о других патологиях, таких как тромбоэмболия легочной артерии.

5. Синдром Wellens – незавершившийся ИМ после спонтанной реперфузии. Вероятна повторная закупорка артерии. Таким образом, синдром Велленса следует рассматривать как транзиторный ИМО или транзиторный ИМпST. Транзиторный ИМпST имеет высокий риск повторной окклюзии.

6. КТ-коронарография обычно используется, чтобы сделать ОКС гораздо менее вероятным в контексте пациента, у которого тропонины исключают острый ИМ. Если тропонин отрицательный и имеется стеноз <50%, то пациент может быть выписан, даже если оценка по шкале HEART или шкале EDACS повышена. Даже при инверсии зубца Т серийные отрицательные тропонины практически исключают синдром Wellens. В этом случае тропонины были повышены, и поэтому пациенту требуется обычная ангиограмма, чтобы найти 1) виновника, 2) стеноз, который может объяснить ИМ 2 типа, или 3) коронарную диссекцию, что является еще одной возможностью у молодой женщины.

7. Существуют и другие фактические и потенциальные применения КТ-ангиографии, но описанное выше является наиболее распространенным.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================

Очень интересный случай, иллюстрирующий ряд важных концепций, касающихся синдрома Велленса и связанных с ним расстройств. Я дополню прекрасную презентацию доктора Смита некоторыми дополнительными мыслями.

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел первые две записи для сегодняшнего случая.

Рисунок 1: Первые 2 ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли о сегодняшнем случае:

Есть много положительных моментов в оценке и ведении сегодняшнего случая:

• Несмотря на молодой возраст этой женщины — и несмотря на отсутствие у нее боли в груди на момент поступления в отделение неотложной помощи — лечащие врачи были должным образом обеспокоены ее первоначальной ЭКГ (и ее небольшим, но значительным начальным повышением тропонина). Это привело к дальнейшей оценке посредством повторной ЭКГ, повторным определением тропонина, КТКА (КТ-коронарная ангиограмма) и Эхо.
• Специалисты службы неотложной помощи проконсультировались с дежурным кардиологом для рассмотрения вопроса о катетеризации сердца, несмотря на минимальное заболевание на КТКА.
• Когда у этой пациентки повторилась боль в груди, немедленно была записана 3-я ЭКГ, и эта 3-я ЭКГ показала очевидный ИМпST, что упростило решение о срочной катетеризации сердца!

===============================
ПРИМЕЧАНИЕ. Часто невероятно сложно «реконструировать» детали клинических случаев, в которых мы не принимали непосредственного участия. Тем не менее, я считаю конструктивным «повторно посещать» представленные нам интересные случаи с единственной целью — извлечь из них уроки.

• Именно с этой целью я транслирую свои последовательные мысли, изучая этот случай.

===============================

Исходная ЭКГ:

Я интерпретировал начальную ЭКГ в сегодняшнем случае (= ЭКГ № 1 на рис. 1) — как показывающую синусовый ритм — нормальные интервалы и ось — и отсутствие расширения полостей. Зубцы Q отсутствуют, а прогрессия зубца R в норме.

• В отведениях от конечностей наблюдается неспецифическое уплощение ST-T.
• Наиболее примечательная находка на ЭКГ №1 — довольно неглубокая, но определенно присутствующая инверсия зубца Т в отведениях V1-V5. Я нашел это интересным (хотя и немного сбивающим с толку) — тот факт, что в отведении V2 была определенная выпуклость сегмента ST с более глубокой инверсией зубца Т, чем в отведении V3, — но с возвратом увеличенной инверсии зубца Т в отведении V4.
• Заключение по ЭКГ № 1: я думал, что эта первоначальная ЭКГ не имеет диагностического значения.

Мое клиническое впечатление: По моему мнению, ЭКГ №1 можно интерпретировать только в контексте знания анамнеза. Тем не менее, я не чувствовал, что анамнез, который нам дали, указывал на какой-либо конкретный диагноз (т. е. 3 эпизода боли в груди и одышки неопределенной продолжительности за последний день — с болью при глубоком дыхании — но с симптомами, по-видимому, исчезнувшими к тому времени, когда пациент прибыл в отделение неотложной терапии).

Учитывая вышеперечисленные симптомы (которые, по-видимому, были достаточно серьезными, чтобы побудить ее обратиться в отделение неотложной помощи) — и учитывая основной вывод ее недиагностической исходной ЭКГ (т. е. не более чем умеренная инверсия зубца Т — но которая присутствовала в нескольких грудных отведениях — со словесным отчетом о том, что такой инверсии зубца T ранее не было) — я рассматривал 3 возможные причины находок на ЭКГ № 1:

• Возможность № 1: инверсия зубца Т в грудных отведениях, особенно в сочетании с одышкой и «болезненным дыханием» — может быть результатом легочной эмболии. При этом на фоне острой ТЭЛА — непостоянство симптомов у данного больного — отсутствие тахикардии — и отсутствие каких-либо других ЭКГ-признаков острой перегрузки ПЖ.
• Возможность № 2: согласно обсуждению доктора Смита — умеренная инверсия зубца Т в грудном отведении на ЭКГ № 1 может отражать синдром Wellens (т. е. реперфузионный зубец Т после кратковременной коронарной окклюзии) — особенно с учетом небольшого, но реального повышения тропонина у этой пациентки, у которой боль в груди разрешилась на момент записи этой начальной ЭКГ.
• Возможность № 3: Эта начальная ЭКГ не имеет диагностического значения и может быть не связана с симптомами этого пациента. За прошедшие годы я узнал «на горьком опыте», что независимо от того, насколько способным может быть коллега, устный или письменный отчет о предыдущих результатах ЭКГ без фактической ЭКГ, которую я мог бы просмотреть своими глазами, может действительно содержать или не содержать того, о чем было сообщено. Существуют несердечные и нелегочные потенциальные причины неглубокой инверсии зубца T, мало чем отличающиеся от того, что мы видим на ЭКГ № 1, и описание симптомов этого пациентки явно не указывает на какую-либо острую сердечно-легочную причину.

Повторная ЭКГ:

Подчеркну: сегодняшний случай стал совершенно очевидным в тот момент, когда была получена 3-я ЭКГ. Но ничего нельзя узнать, перескочив вперед к этой записи! Первый урок, который следует извлечь (на мой взгляд) из сегодняшнего случая — это чтение анамнеза, который нам дали, и представление того, КАК мы должны интерпретировать ЭКГ № 1 — учитывая только эту информацию!

Через некоторое время после записи ЭКГ №1 была записана вторая ЭКГ (= ЭКГ №2 на рис. 1). Эта ЭКГ — в сочетании с небольшим, но реальным повышением тропонина — теперь является диагностической, поскольку имеются очевидные динамические изменения ST-T (т. е. определенное углубление инверсии зубца T в грудных отведениях во всех 6 отведениях!).

• Итак, в соответствии с превосходным замечанием доктора Смита, мы не можем с уверенностью сказать, является ли повышение тропонина с углублением инверсии зубца Т, наблюдаемое во всех 6 грудных отведениях на ЭКГ № 2, результатом: i) развивающегося синдрома Wellens или ii) не-ИМО из-за несоответствия спроса и предложения.
• Клинически это не имеет значения, потому что динамические изменения ST-T на серийных ЭКГ у пациента с перемежающейся болью в груди и повышением уровня тропонина являются показанием для установления диагноза (и выполнения ЧКВ, если/как это показано диагностической катетеризацией).

ТОЧКИ обучения:

• Была ли цель достигнута после получения результатов КТКА? Цель была бы достигнута — если бы отрицательная КТКА сделала бы острый коронарный синдром достаточно маловероятным, чтобы устранить необходимость катетеризации. Но у этой пациентки с перемежающейся болью в груди уже были положительные тропонины и динамические изменения ЭКГ на повторной ЭКГ, так что независимо от «необструктивного заболевания коронарных артерий» на КТКА говорит, что необходима катетеризация. В качестве обучающей точки — нет необходимости откладывать катетеризацию, назначая КТКА, которая не изменит потребность в катетеризации.
• Как долго медработники ждали, чтобы повторить первоначальную ЭКГ?
• Были ли у пациента симптомы на момент регистрации ЭКГ № 2?

Что касается «Уроков» — ЕСЛИ вышеуказанная информация не предоставляется — то во многих (большинстве) случаях это происходит потому, что она не была записана. Учитывая уже повышенный начальный уровень тропонина, ответственность у оказывающих неотложную помощи состоит в том, чтобы исключить острое событие, а не наоборот. Это должно повлечь за собой повторение ЭКГ с определенной частотой до тех пор, пока не будет поставлен окончательный ЭКГ-диагноз, при этом каждая запись должна быть соотнесена с наличием и тяжестью симптомов на момент записи ЭКГ.

• Например, ЕСЛИ ЭКГ № 1 представляет собой начальную стадию развития реперфузии, связанную с развивающимся синдромом Wellens, тогда мы можем вскоре (в течение следующих 15–40 минут или около того) увидеть ЭКГ, аналогичную картине на ЭКГ № 2, при длительном отсутствии болей в груди.
• Если, с другой стороны, прошло несколько часов, прежде чем была получена ЭКГ № 2, в это время у пациента была нарастающая боль в груди, мы могли бы прийти к другому выводу.

Заключительная мысль о синдроме Wellens:

Мы продолжаем периодически рассматривать многие аспекты синдрома Wellens. Для заинтересованных читателей, в моем комментарии в сообщении «Нижняя элевация ST и острейшие зубцы T, но у пациента боли нет. Что происходит?» —где я просмотрел исходное описание этого синдрома 1982 года, сделанное де Цвааном, Бером и Велленсом, — и сопоставил это первоначальное описание с нашим пониманием этого синдрома сегодня.