Мужчина 70 лет с острой болью в груди и ритмом ЭКС

Прислал Пит МакКенна, доктор медицины. Под редакцией Мейерса и Смита: A man in his 70s with acute chest pain and paced rhythm.

Мужчина 70 лет с гипертонией, гиперлипидемией, диабетом 2 типа, сердечно-сосудистыми заболеваниями, двухкамерным кардиостимулятором Medtronic, поступил в отделение неотложной помощи для обследования из-за появления острой боли в груди.

ЭКГ при поступлении:

Что вы думаете?

ЭКГ диагностическая для проксимальной окклюзии ПМЖВ. Это огромный переднебоковой ИМО. Смертельный. Это не может быть ничем другим.

Тревога по ИМпST был активирована врачом отделения неотложной помощи на основании диагностической для ИМО ПМЖВ ЭКГ при ритме желудочковой кардиостимуляции. Имеется конкордантная элевация ST в I, aVL с реципрокной конкордантной депрессией ST в нижних отведениях, а также чрезмерно дискордантной элевацией STE в V2-V4.

Оценка Королевы Червей:

Заключение: ИМО; уверенность: высокая

Сначала кардиолог не был убежден, заявив, что ЭКГ не является диагностической или не может быть диагностической, потому имеется кардиостимулятор. Врач отделения неотложной помощи попытался объяснить модифицированные критерии Сгарбосса, но безуспешно. (Это произошло через несколько месяцев после того, как в Рекомендации ACC 2022 г. были добавлены модифицированные критерии Sgarbossa в качестве эквивалента ИМпST при желудочковой ЭКС).

===========================================
Обзор Модифицированных критериев Sgarbossa! Пропустите, если вам это не нужно.
===========================================

Вот визуальное сравнение оригинальных и модифицированных критериев Сгарбосса (каждый имеет 3 критерия, и между ними различается только один критерий: критерий 3 — абсолютные миллиметры в оригинале, против пропорциональных в модифицированной версии)

Валидация при БЛНПГ:

Meyers HP.  Limkakeng AT.  Jaffa EJ.  Patel A. Theiling BJ. Rezaie SR. Stewart T. Zhuang C.  Pera VK. Smith SW.  Validation of the Modified Sgarbossa Rule for Diagnosis of STEMI in the Presence of Left Bundle Branch Block. American Heart Journal 170(6):1255-1264; December 2015.

Получение при БЛНПГ:

Smith SW.  Dodd KW.  Dvorak D.  Henry TD.  Pearce LA.  Diagnosis of Acute Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle Branch Block using the ST Elevation to S-Wave Ratio in a Modified Sgarbossa Rule.  Annals of Emergency Medicine 2012; 60(12):766-776.

ACC, вероятно, внес эту новую рекомендацию критериев при желудочковом стимулированном ритме в значительной степени благодаря исследованию «PERFECT» (Мейерс является автором, а Смит был старшим автором):

Dodd et al. Electrocardiographic Diagnosis of Acute Coronary Occlusion Myocardial Infarction in Ventricular Paced Rhythm Using the Modified Sgarbossa Criteria. Annals of Emergency Medicine 2021.

В котором мы сравнили ИМО с желудочковой стимуляцией с пациентами без ИМО и с исключенным ИМ. Модифицированные критерии Sgarbossa были более чувствительными, чем исходные критерии Sgarbossa (81% против 56%), сохраняя при этом высокую специфичность.

===========================================

Вернемся к случаю:

Далее врач отделения неотложной помощи просто записал серийные ЭКГ. Через 20 минут после исходной ЭКГ собственный ритм пациента спонтанно «перехватил» ритм кардиостимулятора:

Никаких знаний или руководств, необходимых для того, чтобы увидеть изменения вследствие ИМО прямо сейчас! Блокада передней ветви, трепетание предсердий, переднебоковой ИМпST(+) ИМО. Паттерн южноафриканского флага плюс картина прекардиального вихря.

Толкование Королевы Червей:

Заключение: ИМО; уверенность: высокая.

Теперь кардиолог посчитал это «ИМпST»! Итак, пациент был доставлен на экстренную катетеризацию, показавшую:

Виновная артерия: ПМЖВ (100% стеноз, TIMI 0), потребовавшая тромбэктомии и стентирования.

Из-за кардиогенного шока установлен Импелла (устройство для увеличения сердечного выброса) .

К сожалению, у пациента развилась полиорганная недостаточность с ухудшением сердечного выброса, несмотря на максимальные дозы прессоров и баллонную контрпульсацию. Он скончался через 4 дня.

Интересно, что этот пациент был в отделении неотложной помощи по поводу гипертонии и головной боли 3 дня назад. Никаких лабораторных исследований не проводилось. Выполнены ЭКГ и КТ головы. Снимки были отрицательными, и он был выписан домой. ЭКГ показана здесь:

Блокада передней ветви без явных признаков ИМО или ишемии.

Интерпретация Королевы Червей:

Заключение: Нет ИМО; уверенность: высокая.

Повлияла ли бы диагностика, ИМ на 20 минут раньше, на его клинический исход? Может быть, не в этом случае, но мы должны стремиться как можно быстрее выявить такую патологию у всех пациентов.

Уроки

1. Теперь, даже в соответствии с рекомендациями, вы должны знать модифицированные критерии Sgarbossa как для БЛНПГ, так и для ритма желудочковой кардиостимуляции и считать их диагностическими для ИМО и «эквивалентом ИМпST» в соответствующем клиническом контексте.
2. Иногда повторные ЭКГ имеют значение.
3. Скоро будет доступен ИИ, который может это сделать.

Почему существует мнение, что инфаркт миокарда не может быть диагностирован на фоне ритма желудочковой ЭКС? Здесь доктор Смит вставляет вступление к исследованию PERFECT:

Electrocardiographic Diagnosis of Acute Coronary Occlusion Myocardial Infarction in Ventricular Paced Rhythm Using the Modified Sgarbossa Criteria (Электрокардиографическая диагностика острого инфаркта миокарда вследствие коронарной окклюзии при ритме желудочковой стимулияции с использованием модифицированных критериев Сгарбосса)

Введение

Пациенты с ритмом желудочковой стимуляции и симптомами, характерными для острого коронарного синдрома (ОКС), представляют собой диагностическую проблему из-за давнего заблуждения, что при наличии ритма ЭКС инфаркт миокарда нельзя диагностировать по данным электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях [1,2]. Это давнее заблуждение, которое ранее также относилось и к блокаде левой ножки пучка Гиса, основывалось на том факте, что как  ритм желудочковой стимуляции, так и блокада левой ножки пучка Гиса вызывают вторичные нарушения реполяризации и могут скрывать зубцы Q на ЭКГ [3,4]. Зубцы Q определяли диагноз инфаркта миокарда до того, как современная визуализация сердца стала широко доступной. Однако зубцы Q позволяют диагностировать перенесенный инфаркт миокарда, и представление о том, что инфаркт миокарда нельзя диагностировать у пациентов с  ритмом желудочковом стимуляции или блокадой левой ножки пучка Гиса, было ошибочно распространено на диагностику острого инфаркта миокарда. Непосредственная ЭКГ-диагностика острого коронарного поражения, приводящего к окклюзионному инфаркту миокарда, имеет решающее значение в современную эпоху реперфузии [5]. Было бы значительным прогрессом, если бы такой диагноз можно было быстро поставить с помощью ЭКГ [5,6,7]. Несмотря на это, стандартизированные критерии для диагностики окклюзионного инфаркта миокарда при наличии ритма желудочковой стимуляции не разработаны. Таким образом, пациенты с ритмом ЭКС и окклюзионным инфарктом миокарда реже получают экстренную реперфузионную терапию, и у них выше скорректированный уровень смертности, чем у пациентов с нативной сердечной проводимостью,  имеют более низкий скорректированный уровень смертности, чем те, у кого ее нет [8,9]. 8,9 Кроме того, у пациентов с ритмом ЭКС, которые получают быструю реперфузионную терапию, скорректированный уровень смертности ниже, чем у тех, кому этого не делают [8,9].

В самых последних рекомендациях Американского колледжа кардиологов и Американской кардиологической ассоциации по инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) (2013 г.) не содержится указаний по диагностике окклюзионного инфаркта миокарда у пациентов с желудочковым ритмом [10]. В 2018 г. были опубликованы рекомендации Европейского общества кардиологов [11] и четвертое универсальное определение инфаркта миокарда [12], которые предполагают использование исходных критериев Сгарбосса (рис. 1А–1С) для диагностики окклюзионного инфаркта миокарда как при блокаде левой ножки пучка Гиса [13,14}, так и при ритме желудочковоq стимуляции [15,16,17], но не подчеркивает низкую чувствительность исходных критериев Сгарбосса. Есть две основные причины такой низкой чувствительности [18,19]. Во-первых, при выводе первоначальных критериев Sgarbossa использовалось биомаркерное (креатининкиназа-MB) определение ОИМ, что привело к выборке пациентов как с окклюзионным инфарктом миокарда, так и с неокклюзионным инфарктом миокарда. Во-вторых, дискордантный критерий подъема сегмента ST на 5 мм исходных критериев Sgarbossa является абсолютным и не основан на электрокардиографическом принципе пропорциональности. Smith и соавт. [18] разработали модифицированные критерии Sgarbossa (рис. 1D–1F), используя результаты ангиографии и определяя чрезмерно дискордантную элевацию ST по отношению к амплитуде предшествующего зубца S. Как в деривационных, так и в валидационных исследованиях модифицированных критериев их чувствительность была значительно выше, чем у исходных критериев Sgarbossa (91% против 52% и 80% против 49% соответственно; P<0,001 для всех), и сохранялась высокая специфичность (90% против 98% и 99% против 100% соответственно; P = NS для всех) [20].

Основной целью исследования Paced Electrocardiogram Requiring Fast Emergent Coronary Therapy (PERFECT), было сравнение чувствительности и специфичности модифицированных критериев Sgarbossa с первоначальными критериями Sgarbossa для диагностики окклюзионного инфаркта миокарда у пациентов с  ритмом желудочкового ЭКС. Мы предположили, что модифицированные критерии будут более чувствительными, чем исходные критерии Sgarbossa, сохраняя при этом высокую специфичность.

Elena Beatriz Sgarbossa, доктор медицинских наук, американский кардиолог аргентинского происхождения, писательница и медицинский переводчик (свободно владеет английским, испанским и итальянским языками). Член редколлегии журнала «Электрокардиология».

Комментарий от КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================

Я помню как в середине 1980-х почти автоматически звучало изречение: «Вы не можете диагностировать острый инфаркт миокарда, когда есть либо БЛНПГ, либо ритм ЭКС». И я помню, как доктор Барни Мэрриот сказал: «Не так быстро, но иногда можно!» — и д-р Марриотт показал нам, как с помощью простой качественной оценки ЭКГ увидеть, ЕСЛИ есть изменения ЭКГ, которых просто не должно быть.

• Примерно 10 лет спустя Elena Sgarbossa опубликовала критерии распознавания острого ИМпST, несмотря на БЛНПГ, причем эти критерии теперь значительно улучшены благодаря модификациям доктора Смита, которые учитывают относительный размер отклонений ST-T в зависимости от амплитуды QRS в рассматриваемом отведении.
• Как я сказал выше — трудно поверить, что прошло почти 40 лет после того, как доктор Марриотт уже преподавал качественную оценку, — и некоторые клиницисты остаются «застрявшими» в старом «испорченном знании».

Критерии Sgarboosa, модифицированные доктором Смитом, оказали огромное влияние на быстрое распознавание острого окклюзионного инфаркта при БЛНПГ и ритме ЭКС. Тем не менее, простая качественная оценка первоначальной ЭКГ, записанной при поступлении в сегодняшнем случае (которую я воспроизвел на рисунке 1) — это все, что должно быть необходимо для мгновенного распознавания обширного продолжающегося ИМпST на фоне ритма кардиостимулятора.

• Это правда, что оценка записи ЭКГ с ритмом кардиостимулятора и острых изменениях ST-T может быть сложной задачей. Иногда незначительные отклонения ST-T, которые были бы легко распознаны без кардиостимуляции, могут быть скрыты вторичными изменениями ST-T вследствие кардиостимулятора. Но в сегодняшней первоначальной записи не должно быть никаких сомнений в том, что есть аномалии ST-T, которых просто не должно быть!
• Фрагментация и артефакт (и, возможно, уже в нижних отведениях, трепетание предсердий, указанное доктором Мейерсом, которое стало очевидным на повторной ЭКГ) в совокупности затрудняют оценку изменений ST-T во многих отведениях на ЭКГ №1.
• Тем не менее, базовая линия сегмента ST в отведениях I и aVL четкая (КРАСНЫЕ пунктирные линии) — и не может быть никаких сомнений в том, что выпуклой элевации ST на 3-4 мм в этих отведениях просто не должно быть.
• Оценка отведения III немного сложнее, но в контексте явной аномалии в отведениях I и aVL не должно быть никаких сомнений в том, что в отведении III имеется совершенно отчетливая реципрокная депрессия ST (СИНЯЯ линия в этом отведении).
• К счастью, врач отделения неотложной помощи в сегодняшнем случае знал, что нужно продолжать снимать ЭКГ, что в конечном итоге убедило консультирующего кардиолога, но в этом не должно было быть необходимости.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).