Новейший алгоритм диагностики локализации ДПП EASY-WPW (2023 г)

Материал от редактора.

Если какое-то тело борется с одной и той же проблемой, скажем, более трех десятилетий, значит, что-то серьезно не так с тем, как мы решаем эту проблему. «Как локализовать дополнительный проводящий путь при синдроме WPW по ЭКГ в 12 отведениях» и является одним из таких объектов. Этот вопрос появляется исключительно на экзаменах. Теперь в статье 2023 года от EUROPACE утверждается, что в ней представлен простой алгоритм, который лучше всех предыдущих. Пожалуйста, проверьте это утверждение сами.

Одна вещь, которую мы можем сказать с уверенностью, заключается в том, что большинство этих путей состоящих из эмбриональных остатков смещены кзади или латерально в в область АВ-соединения и колец клапанов или в парасептальную области. Очень немногие дополнительные проводящие пути (ДПП) появляются спереди, если спереди, то чаще с правой стороны.

Что нового?

• Новый алгоритм EASY-WPW на основе ЭКГ в 12 отведениях обеспечивает надежное и точное прединтервенционное определение места аблации ДПП у взрослых и детей.
• Требуется всего два шага для определения местоположения левосторонних ДПП и три шага, чтобы определить правосторонние ДПП.
• Это можно сделать с помощью простой блок-схемы или, в будущем, с помощью приложения.

Ученые с 2013 г по 2021 г «прошерстили» 211 пациентов с единственным ДПП. Критерии включения были следующими : (1) первая аблация манифестного ДПП, (2) отсутствие структурных заболеваний сердца и (3) отсутствие множественных ДПП.

Рисунок 1. Распределение дополнительных проводящих путей. Схематическое изображение области атриовентрикулярного соединения в левой передней косой проекции (60°). По часовой стрелке (жирные подписи) выделены следующие локализации дополнительных путей: ТК - трехстворчатый клапан: ПЗБ - заднебоковой; ПЗС - правый задне-септальный; МК-митральный клапан: ЛПБ, ЛЗБ, ЛЗС; His - пучок Гиса.

Левосторонний ДПП

Шаг 1 (полярность отведения V1) . Положительная полярность определяет левосторонние ДПП.
Шаг 2 (наиболее положительная дельта-волна). Наиболее положительная дельта-волна в отведениях II, III, aVR, aVL определяет точную переднезаднюю локализацию. В частности, наиболее положительная дельта-волна в aVL указывает на заднеперегородочный, во II или aVR заднебоковой и в III переднебоковой ДПП.

Правосторонние ДПП

Шаг 1 (полярность отведения V1). Отрицательная полярность или изоэлектричный V1 указывает на правосторонний ДПП.
Шаг 2 (форма комплекса в отведении V3). Переходная зона QRS в прекардиальных отведениях (до или после V3) определяет дальнейшую процедуру в шаге 3.
Шаг 3 (наиболее положительная дельта-волна) определяет наиболее положительную дельта-волну в отведениях II, III, aVR, aVL точную локализацию ДПП.
(A) QRS-переход ≤V3: наиболее положительная дельта-волна в II или III указывает на передне-перегородочную локализацию, а наиболее положительная дельта-волна в aVR или aVL указывает на задне-перегородочную локализацию ДПП.
(B) Переход QRS>V3: наиболее положительная дельта-волна в aVL указывает на заднебоковую, во  - II переднебоковую, в III - переднеперегородочную и в aVR заднеперегородочную локализацию ДПП.

Рисунок 2. Блок-схема пошаговой идентификации ДПП. Утвержденный алгоритм EASY-WPW с трехэтапным подходом для правосторонних ДПП (трикуспидальный клапан) и двухэтапный подход для левосторонних ДПП (митральный клапан). (Скачайте себе рисунок в максимальном разрешении и пользуйтесь!)

Новый алгоритм EASY-WPW был применен ко всей исследуемой популяции и был точен почти в 93-94% P = 0,003*), а у детей - 88-90%. При независимой оценке алгоритма в других клиниках правильно идентифицировать локализацию ДПП удалось у 92% (583 из 633)!

В качестве упражнения авторы предлагают несколько примеров, вот один из них:

Рисунок 3. Левосторонние дополнительные проводящие пути. Схематическое изображение области соединения МК в левой передней косой проекции (60°), иллюстрирующее заднеперегородочную (А), переднебоковую (В) и заднелатеральную (С) переднезаднюю локализацию. Стрелки внизу справа указывают на соответствующие отведения с наиболее положительной дельта-волной (жирная красная стрелка). ЭКГ-идентификация левостороннего заднелатерального ДПП с помощью алгоритма EASY-WPW. МК - митральный клапан; ЛЗБ -левый заднебоковой дополнительный путь.

Заключительная мысль от автора

Да, локализация WPW может быть как захватывающим, так и разочаровывающим упражнением в зависимости от нашего понимания поведенческой анатомии сердца, вариабельного вегетативного тонуса, морфологического поведения дельта-волн, интервалов PR, оси QRS, переходных зон и т. д. Проницательная молодежь может пройти через этот стресс-тест с 12 отведениями (простите, алгоритм).

Более опытные, попробуйте локализовать справа и слева, а затем сзади или сбоку. Забудьте о передних. Этого более чем достаточно. В отличие от клинических испытаний лекарственных препаратов, где статистические данные часто искажены, здесь цифры инцидентов являются ключевым мерилом истины. (Даже не видя ЭКГ, вы, вероятно, будете правы в 80% случаев, если локализуете путь в задней, парасептальной или левой боковой зонах.)

Да пребудет с вами сила...