Посмотрите, что происходит, когда вы учите других, как найти ИМО

Представлено доктором Кайо Агияром из Бразилии, написано Пенделлом Мейерсом: Watch what happens when you teach others how to find OMI. Перевод и адаптация Цепова А.Л.

Очень приятно получать эти электронные письма, подобные тому, что я получил от доктора Агияра на прошлой неделе:

«В прошлом году я брал у вас пару уроков во время стажировки. Я закончил резидентуру по неотложной медицине и работаю в отличном отделении неотложной помощи здесь, в Бразилии. С тех пор я начал искать ЭКГ-изменения вследствие ИМО, а не только ИМпST. Итак, я слежу за вашим блогом, и, кажется, у меня есть интересный случай, на котором я присутствовал вчера».

Случай

«Мужчина, 43 года, поступил в отделение неотложной помощи с болью в эпигастрии, которая началась 3 часа назад. Факторы риска: высокий уровень холестерина. Показатели жизненно важных функций: в норме».

Вот его исходная ЭКГ:

Стандартизированная версия PM Cardio ниже:

Что вы думаете?

Здесь мы увеличили эту ЭКГ для удобства просмотра, с отведениями от конечностей справа и прекардиальными отведениями слева:

Доктор Агияр диагностировал заднебоковой ИМО на основании острейших зубцов T и небольшой элевации ST в aVL, с его реципрокной депрессией ST и реципрокными отрицательными острейшими зубцами T в II, III, aVF, а также пропорционально максимальной депрессией ST справа на границе V4/V5.

Вот интерпретация ЭКГ «Королевы Червей» PM Cardio. Уверенно диагностирует ИМО (OMI - High Confidence - «ИМО - Высокая достоверность»)

Он связался с интервенционным кардиологом, который не был убежден, и отменил катетеризацию, заявив, что хочет увидеть первый анализ тропонина.

Примечание Мейерса: в подобном случае, когда кардиолог не может увидеть задний ИМО, в задних отведениях может быть показана элевация ST, что может быть для него более понятно. Помните: эти данные, приведенные выше, включены как изменения, эквивалентные ИМпST, в консенсусной документ экспертов ACC 2022 (2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on ACS Patients in the ED.).

Тропонин I был получен примерно через 2-3 часа после ппоступления (я не понял, почему это заняло так много времени), со значением 700 нг/л (URL 40 нг/л).

Повторная ЭКГ в это время ниже:

Повторная ЭКГ показывает бóльшую элевацию ST (но все еще не 1,0 мм в отведении I, таким образом, не является критерием ИМпST) и, наконец, кардиолог все понял.

Ангиограмма вскоре после этого (примерно через 4 часа после госпитализации) показала многососудистую ИБС с полной окклюзией первой  ветви тупого края (OM1), которая была стентирована.

Тропонины больше не заказывали.

К сожалению, эхо было недоступно.

Вот его ЭКГ через несколько часов после реперфузии:

Разрешение острейших зубцов Т/элевации ST/депрессии ST max V1-V4 и новая терминальная инверсия зубца T в aVL, все указывает на эффективную реперфузию.

Уроки

Чтобы обеспечить оптимальное ведение пациентов с ОКС, врачи, которые осматривают пациента первыми (надеюсь, вскоре им будет помогать ИИ), должны уметь распознавать тонкие признаки ИМО. Если бы в этом случае кардиолог тоже имел такую подготовку, то задержки в 3-4 часа можно было бы избежать. Если бы доктор Агияр не распознал изменения ЭКГ, пациенту могли бы поставить диагноз «ИМбпST» и заставить ждать до следующего дня.

Скорость и частота повторения ЭКГ и тропонинов могут помочь отличить некоторые ИМО, которые еще не изучены.

Преподавание приносит пользу! Иди, расскажи о находках при ИМО!

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

===================================
Сегодняшний случай представляет собой еще один пример острого ИМО, изначально не распознанного дежурным специалистом. ИМО сразу же распознал врач скорой помощи, обученный доктором Мейерсом.

• Имеется хорошее предложение доктора Мейерса для тех случаев, когда врач, выполняющий вмешательство, изначально не распознает задний ИМО из-за «недостаточной элевации ST» — записать задние отведения.
• ПОДЧЕРКНУ (как мы уже показывали в сообщении «Задние отведения могут давать ложную уверенность») - амплитуды QRST (и, следовательно, величина подъема ST-T) в задних отведениях часто в лучшем случае скромные - просто потому, что заднее размещение отведений V7, V8, V9 помещает эти отведения в положение, из которого электрическая активность должна пройти через толстую мускулатуру спины, прежде чем она будет зарегистрирована на ЭКГ. Тем не менее, иногда в задних отведениях будет элевация ST. Это может быть полезно, если помогает убедить интервенциониста, который в противном случае не собирался выполнять катетеризацию.

Мое предложение:

Трудно понять, почему так много клиницистов до сих пор испытывают трудности с распознаванием острого заднего ИМО. Как отмечалось выше, даже при заднем ИМО величина подъема сегмента ST в задних отведениях чаще всего бывает умеренной.

• В отличие от задних отведений, амплитуда отклонений ST-T, наблюдаемая в передних грудных отведениях, не ослабляется толстой мускулатурой спины до регистрации на ЭКГ. В результате зеркальное отображение в передних грудных отведениях обеспечивает более наглядную картину сохраняющихся отклонений ST-T в задней стенке левого желудочка.
• Я назвал применение этого принципа «Зеркальным тестом». Это просто наглядное пособие, которое я использовал в течение десятилетий для облегчения распознавания острого заднего ИМО. (Я добавил ССЫЛКИ на ряд других случаев в сообщении «Задние отведения могут давать ложную уверенность», которые иллюстрируют полезность зеркального теста).
• Как Мы неоднократно подчеркивали, депрессия ST, которая является максимальной в отведениях V2-V4 у пациента с новой болью в груди, должна рассматриваться как задний ИМО, пока не будет доказано обратное. Форма этой депрессии ST-T, указывающая на задний ИМО, часто весьма характерна — в том смысле, что ее зеркальное отображение «похоже» на острый ИМпST.

Применение к сегодняшнему СЛУЧАЮ:

Пациентом в сегодняшнем случае является 43-летний мужчина, который поступил в отделение неотложной помощи с новыми симптомами (т. е. не с болью в груди, а с болью в эпигастрии, которая иногда может быть имитацией острого сердечного приступа).

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел исходную ЭКГ в сегодняшнем случае вместе с зеркальным отображением грудных отведений (справа на этом рисунке).

Доктор Мейерс обратил внимание на аномальную картину на ЭКГ №1 в отведениях от конечностей. К ним относятся: i) острейшие зубцы T с небольшой элевацией ST в отведении aVL; и, ii) одинаково остро выглядящая реципрокная депрессия ST-T в каждом из нижних отведений.

Я решил больше сфокусировать внимание на картину в грудных отведениях:

• В норме в отведениях V2, V3 наблюдается пологий подъем и небольшая элевация ST. Вместо этого в этих отведениях сегмент ST аномально выпрямлен, с не более чем крошечными зубцами T в этих отведениях. Обратите внимание на отчетливый полкообразный сегмент ST в отведении V2.
• Депрессия ST начинается в отведении V4 и максимальна в отведениях V5 и V6.
• Из-за заметного перекрытия QRS в нескольких отведениях я обвел КРАСНЫМ цветом комплекс QRS в отведениях V4 и V5.
• ПОСМОТРИТЕ на зеркальное отражение грудных отведений (= ЭКГ № 1а, справа от исходной ЭКГ на рис. 1). Не похоже ли зеркальное отображение ST-T в отведениях V4, V5 на острый ИМ?

КОММЕНТАРИИ:

• Находки в отведениях от конечностей на ЭКГ № 1 убедительно свидетельствуют об остром высоком боковом ИМО.
• Как правило, при изолированном заднем ИМО депрессия ST будет максимальной между отведениями V2-V4. Это не совсем то, что мы видим на ЭКГ №1. Вместо этого мы видим аномальные ST-T, начинающиеся с уплощения ST-T, которое начинается в отведениях V2, V3, с положительным результатом зеркального теста в отведении V4.
• Значительная депрессия ST распространяется на отведения V5, V6. Следует отметить, что в отведении aVR также имеется элевация ST.
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Я думал, что ЭКГ № 1 передает «смешанную» картину. Очень острые ST-T в отведениях от конечностей убедительно указывают на высокий боковой ИМО. Аномально выпрямленные сегменты ST в отведениях V2, V3 (полкообразное выпрямление в V2) — с положительным зеркальным тестом в отведении V4 предполагают задний ИМО, что вместе с острейшим и приподнятым сегментом ST в отведении aVL согласуется с острой окклюзией ветви левой ОА. Но депрессия ST присутствует в нескольких отведениях с подъемом ST в отведении aVR — картина, соответствующая диффузной субэндокардиальной ишемии при многососудистом поражении. (Увы, это именно то, что показала катетеризация сердца = многососудистое поражение с сосудом-виновником в 1-й ветви тупого края ОА).

Рис. 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае —с зеркальным отражением грудных отведений справа. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).