Клинический разбор: А почему так быстро?

Оригинал: ECG Blog #368 — Why So Fast?

Сегодняшний случай я начал с ЭКГ, показанной на рис. 1, записанной у 30-летнего мужчины с учащенным сердцебиением.

• Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ на рисунке 1?
• Как будем вести пациента?
• Что необычного в этой аритмии?

==========================
ПРИМЕЧАНИЕ. ЭКГ на рис. 1 была записана с обычной скоростью 25 мм/с, но в формате Cabrera.
==========================

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. Какой ритм? ПРИМЕЧАНИЕ: Эта ЭКГ была записана со стандартной скоростью 25 мм/сек, но в формате Cabrera.

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:

Ритм на рисунке 1 является регулярным и чрезвычайно быстрым. Ширина QRS лучше всего оценивается в отведениях V1,V2,V3, которые показывают широкий комплекс QRS (т. е. длительностью ≥0,12 с). Предсердная активность не видна.

• Точная оценка частоты сердечных сокращений на рисунке 1 дает важный ключ к этиологии сегодняшнего ритма Для этого я люблю искать часть комплекса QRS (в данном случае — пик зубца R), которая начинается на жирной линии Это предполагает, что интервал R-R этой чрезвычайно быстрой аритмии составляет лишь немного больше квадрата сетки, что соответствует частоте желудочков чуть менее 300 в минуту (т. е. где-то 290-300 в минуту).
• Морфология широкого комплекса QRS на ЭКГ № 1 четко соответствует проведению по типу БПНПГ, поскольку: i) в отведении V1 имеется очень типичный трехфазный (rSR') комплекс, в котором начальный зубец r тонкий, а зубец S опускается ниже изолинии — и имеется одно более высокое «правое ухо кролика» (отклонение R'); и, ii) имеются широкие терминальные зубцы S в обоих ключевых боковых отведениях (отведения = I и V6).

ЖЕМЧУЖИНА № 1: дополнительная (менее известная) особенность морфологии QRS в сегодняшней начальной записи, которая свидетельствует в пользу аберрантной проводимости, — это обнаружение зеркально противоположной морфологии QRS в отведении I и/или отведении V6 — по сравнению с rSR' комплексом, только что описанным для отведения V1. То есть, в отведении V6 на ЭКГ №1 мы имеем комплекс qRS (т. е. определенный начальный зубец Q, за которым следует тонкий зубец R, заканчивающийся широким конечным зубцом S).

• Хотя невозможно полностью исключить фасцикулярную ЖТ — очень типичные морфологии rSR’ и qRS, наблюдаемые в отведениях V1 и V6 соответственно, — в подавляющем большинстве случаев можно предположить суправентрикулярную этиологию ритма на рисунке 1.

ЖЕМЧУЖИНА № 2: В связи с морфологией БПНПГ, предложенной в отведениях V1 и V6, морфология QRS в отведениях от конечностей I, II и III полностью согласуется с проводимостью по типу блокады левой задней ветви (т. е. с доминирующей негативностью широкого терминального зубца S в отведении I — с паттерном qR в отведениях II и III).

• Такое выявление полностью типичной для бифасцикулярной блокады морфологии QRS (т. е. БПНПГ/БЗВЛН) — еще одна особенность морфологии QRS, предполагающая суправентрикулярную этиологию (а не фасцикулярную ЖТ) ритма на рис. 1.

Собираем все вместе: — Ритм на рисунке 1

Мы только что описали следующее:

• Регулярную тахикардию с широкими комплексами с частотой очень близкой к 300 в минуту - без явных признаков предсердной активности.
• Морфология QRS, которая почти наверняка указывает на суправентрикулярную этиологию.

Среди быстрых наджелудочковых ритмов:

• Это не ФП — потому что ритм правильный.
• Также маловероятно, что это реентри ритм СВТ (такой как АВУРТ ​​или АВРТ) — потому что эти ритмы обычно не бывают намного быстрее, чем 240 в минуту.
• ЖТ крайне маловероятна, поскольку морфология комплекса QRS (согласно жемчужинам № 1 и № 2) вполне соответствует суправентрикулярной этиологии.
• В процессе исключения - остается трепетание предсердий с АВ-проводимостью 1:1 как наиболее вероятная причина ритма на рис. 1.

ЖЕМЧУЖИНА №3: Трепетание предсердий с АВ-проведением 1:1 встречается редко! На сегодняшний день наиболее частый коэффициент АВ-проведения при нелеченном трепетании предсердий составляет 2:1. Поскольку частота предсердной активности с трепетанием у взрослых чаще всего очень близка к 300/ мин (т. е. обычный диапазон предсердной активности ~250-350/мин) — трепетание предсердий с АВ-проведением 2:1 обычно приводит к регулярной частоте желудочков ~140-160/мин.

• Причина редкого АВ-проведения трепетания предсердий с коэффициентом 1:1 — это «встроенный» рефрактерный период АВ-узла, который служит для «защиты» пациента от достижения чрезмерно быстрых желудочковых ритмов (т. е. более 250/мин), которые могут быть гемодинамически скомпрометированными, потому что они не дают достаточного времени для наполнения желудочков.
• Следовательно, ЕСЛИ вы когда-либо наблюдаете трепетание предсердий с чрезмерно высокой частотой сокращений желудочков (т. е. более 250 в минуту), ПОИЩИТЕ причину, ПОЧЕМУ это возможно (дополнительный путь) у пациента с WPW (антеградная проводимость по дополнительному пути быстрее, чем по нормальному пути АВ-узла). Другие причины, которые могут объяснить АВ-проведение трепетание предсердий 1:1 включают использование антиаритмических препаратов 1А или 1С классов или гипертиреоз (т. е. это 2 условия, которые также могут способствовать ускорению АВ-проведения либо за счет усиления симпатического тонуса, либо за счет фармакологического уменьшения рефрактерного периода АВ-узла.) — см. Nigussie et al (Cureus 12(6): e8739, 2020) и Murthy et al (BMJ Case Rep, 2013).

================================

Продолжение:

Последующее наблюдение за сегодняшним пациентом, к сожалению, ограничено (т. е. ЭФИ не проводилось). В анамнезе был отмечен гипертиреоз, и пациент принимал лекарства от этого состояния. гипертиреоз Таким образом, АВ-проведение при трепетания предсердий 1:1 могло быть обусловлено гипертиреозом. Не было ни анамнеза, ни текущих указаний на WPW.

• У сегодняшнего пациента были симптомы в связи с ритмом, показанным на рисунке 1, который я повторил на ВЕРХНЕЙ панели рисунка 2. Его лечили метопрололом внутривенно — результат этого лечения показан на рисунке 2 ниже.
• Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ № 2 на рис. 2?

Рисунок 2: ЭКГ № 2 показывает результат лечения метопрололом внутривенно (для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

ОТВЕТ:

Лечение чрезвычайно быстрого (т.е. АВ-проведение 1:1) трепетания предсердий, наблюдаемого на ЭКГ №1, привело к значительному замедлению ритма, как видно на ЭКГ №2:

• Ритм на ЭКГ № 2 — это регулярная тахикардия с частотой чуть менее 150 в минуту (т. е. примерно в два раза медленнее ритма на ЭКГ № 1).
• Морфология QRS на ЭКГ № 2 явно выглядит суправентрикулярной — теперь имеется только минимальное расширение QRS и неполная БПНПГ (т. е. паттерн rSr' в отведении V1 — с узкими терминальными зубцами s в боковых отведениях I и V6), а то, что было видно на ЭКГ № 1, теперь разрешилось.
• Предсердная активность в форме АВ-проведения 2:1 (лучше всего видна в отведении V1) теперь отчетливо видна.
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Ритм на ЭКГ № 2 теперь показывает трепетание предсердий с АВ-проведением 2:1 — частота сокращений желудочков вдвое меньше, чем на ЭКГ № 1, с 1:1 (на ЭКГ №1) — до 2:1 (на ЭКГ №2).
• Разрешение бифасцикулярной блокады с более медленным желудочковым ритмом предполагает, что расширение QRS на ЭКГ № 1 было результатом аберрантной проводимости, связанной с частотой.

ОКОНЧАНИЕ:

Хотя частота желудочковых сокращений на ЭКГ № 2 после введения метопролола в/в уменьшилась наполовину, у пациента сохранялось трепетание предсердий с быстрым желудочковым ответом ~140-145 в мин. Была проведена КТ сердца для исключения предсердного тромба, после чего была выполнена синхронизированная кардиоверсия, посоле чего была записана ЭКГ № 3, показанная на рисунке 3.

• Что вы видите на рисунке 3?

Рисунок 3: ЭКГ №3 показывает результат синхронизированной кардиоверсии (для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

ОТВЕТ:

Трепетание предсердий — это чрезвычайно чувствительная к синхронизированной кардиоверсии аритмия  — на ЭКГ № 3 показано успешное преобразование в синусовый ритм. Обратите внимание на изменение внешнего вида зубца P (лучше всего видно в отведениях от конечностей) — с четким возвращением синусового зубца P (т. е. положительным в отведении II на ЭКГ № 3).

• Разумное использование ß-блокаторов и контроль гипертиреоза были предпринятыми мерами лечения после кардиоверсии.
• Пациент был направлен на аблацию трепетания предсердий.

==========================================

Благодарность: Наша признательность Магнусу Носсену (из Фредрикстада, Норвегия) за этот случай и эту запись и Кену Грауеру за великолепный разбор.

==========================================