Мужчина 50 лет с дискомфортом в груди в течение 2 часов

Оригинал: A 50-Something Male with 2 hours of Chest discomfort

Эта ЭКГ была отправлена мне в текстовом сообщении в режиме реального времени, но я заметил сообщение только через час после того, как оно пришло.

«50+ лет. Касательно анамнеза, известная ИБС»

Записана через 2 часа после начала боли:

Что вы думаете?

Я ответил:

«Это выглядит как тревожная ЭКГ. Это похоже на окклюзионный ИМ (ИМО), но я не уверен на 100%. Но к настоящему времени у вас должна быть повторная ЭКГ».

Когда я послал ЭКГ Пенделлу Мейерсу, у него был такой же ответ, 

Алгоритм PM Cardio AI сказал: «ИМ с высокой степенью достоверности»

Объяснение: имеется небольшая элевация ST в нижних отведениях с острейшим зубцом T в III, реципрокной депрессией ST и с инвертированным зубцом T в aVL, а также инвертированным зубцом T в V2 и восходящим сегментом ST в V5,6 с двухфазным (вверх-вниз) зубцом T.

Первый hs-тропонин I едва определялся = 4 нг/л.

Он прислал мне старую ЭКГ, записанную 2 годами ранее

Теперь известно, что элевация ST является новой.
Это делает первую ЭКГ диагностической.
В V3-V6 наблюдается ГЛЖ или же доброкачественная инверсия зубца T.

Повторная ЭКГ записана через 80 мин после первой, через 200 мин после появления боли:

Есть динамические изменения. Подтверждает, что первая запись является диагностической.

Пациента направили на срочную катетеризацию. Интервенционист попросил еще один тропонин, который вскоре был определен = 66 нг/л.

Еще одна ЭКГ была записана в ожидании катетеризации (было ночное время). Это было через 140 минут после поступления или через 260 минут после начала боли:

Аналогично ЭКГ через 80-минут. АЛЦ: это очевидная окклюзия ПКА и нижний, боковой ИМО (возможно и ПЖ), т.е. речь идет о проксимальной окклюзии ПКА.

Ангиограмма:

Виновником изменений ЭКГ пациента и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST является 100% острая тромботическая окклюзия проксимального отдела ПКА.

Окклюзию открыли и стентировали.

Формальное пузырьковое контрастное эхо:

• Предполагаемая фракция выброса левого желудочка 57%.
• Регионарная аномалия движения стенки — нижнебоковая.
• Регионарная аномалия движения стенки - нижняя.

Дальнейшие измерения тропонинов не проводились.

Вот ЭКГ на следующее утро:

Теперь появились новые нижние зубцы Q.
Инверсия зубца T в V3-V6 более глубокая, чем на исходной ЭКГ выше.

Пациенту поставили диагноз «ИМ без подъема сегмента ST».

Для меня это бессмысленный диагноз.

Вот главный момент обучения:

Инфаркт был вызван окклюзией артерии (окклюзионный ИМ, ИМО). В 30% случаев ИМО отсутствует значительная элевация ST. Их следует называть Окклюзионный ИМ.

Традиционно инфаркт миокарда вследствие окклюзии (ИМО), который не является ИМпST, называют ИМбпST. При таких ИМбпST  большие инфаркты и высокая смертность.

Точно так же инфаркт миокарда без окклюзии (не ИМО или ИМНО) (артерия не окклюзирована) получает то же название (ИМбпST), хотя они качественно отличаются: они имеют небольшой размер инфаркта и ГОРАЗДО более низкую смертность, чем ИМбпST +ИМО.

Называние ОБЕИХ этих очень разных патологий одним и тем же названием («ИМбпST») просто из-за одной очень неточной характеристики ЭКГ (наличие или отсутствие подъема сегмента ST) скрывает реальность лежащей в основе патологии и ее опасность.

Назовите их своими именами: окклюзионный ИМ!

Другие моменты обучения:

1. Научитесь распознавать тонкие ИМО
2. Ключ к диагнозу зависит от распознавания этих тонких находок.
3. Первый тропонин не поможет развеять ваши опасения
4. PM Cardio Bot (интерпретация AI ECG OMI) удивительно точен, и мы надеемся, что он скоро будет доступен для всех.
5. Окклюзия ПКА может (и часто затрагивает) боковую стенку, проявляясь в V5 и V6.
6. На самом деле, когда нижний ИМО проявляется в V5,6, в aVL всегда присутствует депрессия ST (в нашем исследовании это было верно в 33/33 случаях; это связано с тем, что aVL расположен высоко латерально, а V5,6 ниже).

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

===================================
Интересный случай, представленный выше доктором Смитом, подчеркивает важные моменты парадигмы ИМО. Я сосредоточу свой комментарий на некоторых дополнительных аспектах этого подхода.

• Для простоты сравнения на рисунке 1 я воспроизвел первые 3 записи сегодняшнего случая.

Что на счет 1-1 ЭКГ?

ПОЧЕМУ первоначальную ЭКГ в сегодняшнем случае доктора Смит и Мейерс сразу же расценили как тревожную?  Мои мысли при просмотре этой записи (= ЭКГ №1 на рис. 1) были следующими:

• «Окончательный диагноз» в сегодняшнем случае был «ИМбпST» — несмотря на катетеризацию сердца, которая показала окклюзию проксимального отдела ПКА. По словам доктора Смита, такой диагноз в сегодняшнем случае указывает на неправильное понимание патофизиологии события. Причина, по которой первоначальная ЭКГ вызывает такое беспокойство, заключается в том, что она уже предполагает высокую вероятность ИМО (= ИМ вследствие окклюзии) у этого 50-летнего мужчины, у которого в анамнезе 2-часовая анамнез новой боли в груди.
• Поясню - оценка ЭКГ № 1 усложняется знанием: i) того, что у сегодняшнего пациента в анамнезе документированная ИБС; и, ii) отсутствие предшествующей записи для сравнения на момент интерпретации исходной ЭКГ. Тем не менее, 1 отведение на ЭКГ № 1, которое следует считать острым, пока не доказано обратное, — это отведение aVL (внутри КРАСНОГО прямоугольника на ЭКГ № 1). У сегодняшнего пациента появилась новая боль в груди — зубец R в отведении aVL крошечный, но ему предшествует непропорционально глубокий зубец Q (учитывая малую амплитуду R в aVL) — сегмент ST в отведении aVL выпуклый, а инвертированный зубец T в этом отведении явно слишком объемный (и непропорциональный по сравнению с небольшим размером комплекса QRS в этом отведении).
• В поддержку нашего предположения о том, что изменения ST-T в отведении aVL являются острыми у этого пациента с новой болью в груди, является зеркальное отражение картины ST-T в отведении III (т. е. имеется небольшая, но реальная элевация ST — выпрямление начала сегмента ST — и «более толстый», чем должен быть, острейший зубец T в этом отведении).
• ПОДЧЕРКНУ: нарушения ST-T также присутствуют в большинстве других отведений на ЭКГ № 1, но они явно более тонкие, и их трудно объявить «острыми» у этого пациента с известным коронарным заболеванием при отсутствии предшествующей ЭКГ для сравнение.
• Редакционный комментарий: Согласно д-ру Смиту обнадеживает тот факт, что интерпретация ЭКГ № 1 с помощью PMcardio AI с высокой достоверностью указывала на острую коронарную окклюзию (поскольку программа PMcardio AI смогла распознать острейшие изменения в отведениях III и aVL). Это свидетельствует о значительном улучшении способности компьютерного программирования с использованием искусственного интеллекта «обучаться» при правильном программировании — как обнаруживать острую коронарную окклюзию на ранней стадии процесса, даже без подъема сегмента ST.

Рисунок 1: Сравнение первых трех ЭКГ в сегодняшнем случае.

Что мы узнаем из «старой» ЭКГ?

По словам доктора Смита, как только стала доступна предыдущая ЭКГ сегодняшнего пациента, диагноз острого (предположительно продолжающегося) сердечного события был подтвержден.

• ПОДЧЕРКНУ: нам не сообщают об обстоятельствах, при которых была записана ЭКГ №2. В результате мы не знаем, представляет ли ЭКГ № 2 стабильную «базовую» запись — или она могла быть выполнена во время периода ишемии у этого пациента с известной ишемической болезнью в анамнезе. Тем не менее, мы знаем, что ЭКГ № 2 была последней ЭКГ в карте до поступления этого пациента в отделение неотложной помощи в день обращения. В результате (согласно д-ру Смиту) — это подтверждает, что изменения ST-T в отведениях от конечностей на ЭКГ №1 являются новыми с момента записи последней ЭКГ.

Присмотревшись к ЭКГ №1 и ЭКГ №2:

Как на ЭКГ №1, так и на ЭКГ №2 присутствует синусовый ритм, хотя на ЭКГ №1 частота сердечных сокращений несколько ниже. Важно отметить, что как ось во фронтальной плоскости, так и последовательность прогрессии зубца R и амплитуды QRS на двух записях различаются. Тем не менее, я полностью согласен с доктором Смитом в том, что по сравнению с предыдущей записью на ЭКГ № 1 видны острые изменения:

• Не следует ожидать, что изменение оси во фронтальной плоскости между двумя записями приведет к непропорциональной гиперобъемной инверсии зубца Т, которую мы наблюдаем в отведении aVL на ЭКГ №1. Это также не должно приводить к появлению острейших положительных зубцов T, наблюдаемых в отведениях III и aVF на ЭКГ №1, которые были настолько уплощенными на предыдущей записи.

В грудных отведениях ЭКГ №2:

• Вольтажные критерии ГЛЖ в отведении V6 удовлетворяются (зубец R в V6 ≥18 мм). Амплитуда зубца R также неожиданно высока в отведениях V4, V5. ST-T, особенно в боковых грудных отведениях V4, V5, V6, проявляют типичную картину «перегрузки» ЛЖ (т. е. небольшая депрессия ST в точке J — с асимметричным, медленно нисходящим сегментом ST, который заканчивается более быстрым подъемом назад к изолинии). [Подробнее о «Моем мнении» относительно ЭКГ-диагностики ГЛЖ и «перегрузке» — см. «Мой комментарий» внизу страницы в публикации «Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ»].
• ПРИМЕЧАНИЕ № 1: Хотя ГЛЖ обычно не приводит к небольшой депрессии точки J, уплощению сегмента ST и нисходящему концевому зубцу Т, наблюдаемому в отведении V3 на ЭКГ № 2, это может быть давним признаком ГЛЖ у пациента с удивительно высокими зубцами R, начинающимися в отведении V3.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2. Сегмент ST с неглубокой, но симметричной инверсией зубца Т в отведениях V2-V6 подтверждает некоторую элевацию ST, которая произошла в отведениях V3-V6 на ЭКГ №1, если учесть, что была небольшая - но-реальная депрессия ST на предыдущей записи!
• ЖЕМЧУЖИНА: Новый подъем или депрессия ST-T часто намного сложнее оценить, когда исходная запись содержит нарушения ST-T вследствие ГЛЖ с «перегрузкой» и/или у пациента с отклонениями ЭКГ из-за ранее существовавшего коронарного заболевания (а сегодняшний пациент имел ГЛЖ и ишемическая болезнь сердца).

Что мы узнаем из ЭКГ № 3?

Согласно д-ру Смиту — повторная ЭКГ в сегодняшнем случае (= ЭКГ №3 — записана через 80 минут после ЭКГ №1, когда вернулась боль в груди) — подтвердила диагноз острой коронарной окклюзии из-за динамических изменений ST-T по сравнению с ЭКГ № 1.

• В каждом из нижних отведений на ЭКГ №3 теперь присутствуют зубцы Q.
• ST-T в отведениях III и aVF на ЭКГ № 3 теперь явно более острые, чем на ЭКГ № 1 (т. е. теперь имеется определенная элевация ST — с зубцами T, которые явно намного «жирнее» на ЭКГ № 1). их пик, чем на ЭКГ №1).
• Подтверждение того, что эти изменения в отведениях III и aVF реальны, подтверждается столь же динамичным изменением ST-T на ЭКГ № 3 в отведении aVL (которое теперь показывает депрессию ST в точке J — с «более толстым» зубцом T на его вершине).
• ПРИМЕЧАНИЕ № 3: Я думал, что ЭКГ № 3 локализовала «виновную» артерию в проксимальном отделе ПКА, потому что: i) подъем ST-T и повышенная острота теперь были выражены в отведениях III и aVF, но отсутствовали в отведении II; — ii) реципрокные изменения ST-T были хорошо выражены в отведении aVL (больше, чем в отведении I); - и, iii) теперь была небольшая элевация ST с заметным положительным зубцом T в отведении V1, что у пациента с ИМО ПКА предполагает, что может быть острое поражение правого желудочка.
• В другом месте в грудных отведениях — артефакт на ЭКГ №3 не позволяет сделать выводы об изменениях ST-T в отведениях V4, V5  — но выпуклость ST и резкая инверсия зубца Т в отведении V3 (по сравнению с картиной в отведении V3 на ЭКГ №1) — еще одно динамическое изменение на этой повторной ЭКГ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ по сегодняшнему СЛУЧАЮ:

В 2023 году, учитывая нынешнее состояние наших знаний — диагноз при выписке, который был поставлен для этого случая (т. е. ИМбпST), — бессмысленен и вводит в заблуждение. Вместо этого катетеризация сердца доказала наличие острой окклюзии проксимального отдела ПКА.

• В контексте представленного анамнеза диагноз острого ИМО был настоятельно предложен, как только была записана начальная ЭКГ.
• Необходимость быстрой катетеризации и ЧКВ была четко установлена, как только эта начальная ЭКГ была сопоставлена с предыдущей записью (= ЭКГ № 2).
• Последующая ЭКГ (выполненная через 80 минут после ЭКГ № 1, когда боль в груди вернулась) — была диагностической для острого ИМО, устраняя сомнения в острой окклюзии до тех пор, пока не будет доказано обратное с помощью быстрой катетеризации.
• Нормальный начальный уровень тропонина не является неожиданным и не препятствует диагностике острого ИМО.
• Множественные серийные ЭКГ после регистрации исходной ЭКГ должны были быть записаны много раньше 80 минут  (это позволило бы установить диагноз острой окклюзии гораздо быстрее).
• В таких случаях, как сегодняшний не существует какой-то «волшебной» быстрой диагностики ИМО, поскольку даже ИИ (с помощью программы интерпретации PMcardio) теперь может «с высокой степенью достоверности» установить по исходной ЭКГ наличие ИМО.
• Я не понимаю продолжающееся использование слишком многими клиницистами (включая кардиологов) устаревшего, бессмысленного и вводящего в заблуждение термина «ИМбпST» даже после катетеризации сердца, доказывающей, что острая окклюзия действительно имела место.