Это нормальная ЭКГ?

Уважаемые коллеги, к сожалению, из-за политик по скрытой блокировки Google, в старых сообщениях моего блога могут не открываться изображения. Решений вопроса пока два: (1) VPN, даже бесплатный и простенький и (2) включить, если у вас установлен Kaspersky Secure Connection. Сожалею о неудобствах и опечален падением просмотров.

Вам дают посмотреть эту ЭКГ. Никакого анамнеза не предоставлено, за исключением информации о том, что этот пациент был госпитализирован в кардиологическое отделение.

ВОПРОС:

• Видна ли на этой ЭКГ потенциальная проблема?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

====================================

ПРИМЕЧАНИЕ. Многим из нас случается просматривать ЭКГ, которые были интерпретированы другими клиницистами — часто без большого (или вообще какого-либо) анамнеза. Я занимался этим в течение 30 лет — наблюдал (т. е. «перечитывал») ЭКГ 35 коллег-клиницистов.

• Просматривая «кучу» ЭКГ без помощи анамнеза — мне пришлось «соблюдать баланс» между изучением данных пациентов в их клинических записях (или звонком врачу) для каждой записи (чтобы убедиться, что ЭКГ была правильно интерпретирована) — и — ограничениями по времени, чтобы завершить описание этой «кучи» как можно эффективнее, чтобы потом приступить к своим «обычным» повседневным задачам. В результате мне пришлось выбирать, по каким ЭКГ мне нужно узнать больше.
• Это имеет отношение к сегодняшнему случаю, потому что ЭКГ на Рисунке 1 представляет собой запись, которая требует: i) Выяснения анамнеза (что, поскольку мы знаем, что пациент был госпитализирован в кардиологическое отделение, может быть часто связано с наличием боли в груди, которая может быть новой); и, ii) Просмотреть медицинские записи или позвонить лечащему врачу, чтобы узнать, что было у пациента клинически.

====================================

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:

Сегодняшний случай выдвигает на первый план незаметную, но важную ключевую находку на ЭКГ, которую слишком часто упускают из виду. В сегодняшнем случае это было упущено. В результате — катетеризация сердца (и реперфузия остро закупоренной ОА [= левая огибающая]) артерии — была отложена на 9 часов, пока заметно повышенные значения тропонина, наконец, не привлекли внимание к этому случаю.

• Ритм на ЭКГ №1 синусовый. Интервалы (PR, QRS, QTc) и средняя ось QRS в норме. Расширения камер нет (на рис. 1 не показан нормальный калибровочный сигнал 10 мм = 1 мВ).
• Оценка ST-T в отведениях от конечностей на ЭКГ № 1 - практически норма.
• В грудных отведениях приемлемая прогрессия зубца R с переходной зоной (отведение где зубец R становится больше по амплитуде, чем глубина зубца S) расположенной нормально, между отведениями V3-V4.

КЛЮЧЕВОЙ момент: аномальные отведения на сегодняшней записи — это отведения V2, V3 и V4.

• В норме — в отведениях V2 и V3 имеется небольшая пологая косовосходящая элевация ST. Это не то, что мы видим на ЭКГ №1. Вместо этого в отведениях V2, V3 вообще отсутствует элевация ST, а в отведениях V2, V3, V4 наблюдается выпрямление сегментов ST (КРАСНЫЕ линии в отведениях V2, V3, V4 на рис. 2).
• Кроме того, зубцы T в отведениях V2, V3 выглядят выше, чем ожидалось (учитывая высоту зубца R в этих соответствующих отведениях). Кроме того, эти зубцы Т выглядят «более толстыми» на пике и шире у основания, чем должны быть с учетом амплитуды QRS в этих отведениях.
• ПОДЧЕРКНУ: Это тонкие выводы. Но у пациента, который обращается за помощью по поводу новой боли в груди, понимание этих тонких изменений, локализованных в отведениях V2-V4, должно, по крайней мере, заставить вас задуматься об остром заднем ИМО (ИМ вследствие окклюзии) - пока вы не докажете обратное. Увеличение амплитуды и объема зубцов T в отведениях V2, V3 может свидетельствовать о «реперфузионных» зубцах T.

Рисунок 2: Я разметил ЭКГ с рисунка 1, чтобы выделить тонкое, но реальное уплощение сегмента ST в отведениях V2,3,4 на ЭКГ №1. Если у этого пациента имеется/имелась новая боль в груди — зубцы T в отведениях V2 и V3 могут быть острейшими (см. текст).

Продолжение:

Через некоторое время после ЭКГ №1 — была записана повторная ЭКГ (= ЭКГ №2 на рис. 3).

• Что вы думаете?

Рисунок 3: Повторная ЭКГ — записана немного позже ЭКГ №1.

МОИ мысли о повторной ЭКГ:

На ЭКГ № 2 трудно оценить отведения от конечностей. Это связано с тем, что изолиния  волнообразно изгибается, что приводит к некоторому изменению морфологии ST-T от комплекса к комплексу. Тем не менее, я думал, что в грудных отведениях произошли определенные изменения.

• ПОДЧЕРКНУ: Изменения ST-T на ЭКГ № 2 (по сравнению с ЭКГ № 1) — крайне малозаметны, и их ЛЕГКО не заметить, если не сравнивать вид ST-T, просматривая буквально каждую пару отведений. Чтобы облегчить это сравнение, я поместил грудные отведения с ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 рядом на рис. 4.

Рисунок 4: Сравнение грудных отведений на ЭКГ №1 и ЭКГ №2. Вы видите изменения, которые я отметил на повторной ЭКГ?

Пошаговое сравнение грудных отведений на рисунке 4:

Для оптимального сравнения отведений морфология QRS для двух сравниваемых записей должна быть максимально похожей. Это связано с тем, что значительное изменение морфологии комплекса QRS может указывать на некоторые изменения в размещении электродов отведений, которые могут явно повлиять на внешний вид ST-T.

• Помимо небольшого увеличения амплитуды зубца R в отведениях V4 и V5 на ЭКГ № 2, нет существенной разницы в морфологии QRS между двумя записями, показанными на рисунке 4. Это говорит о том, что любая разница в морфологии ST-T между этими двумя записями, вероятно, представляет собой «реальную» разницу из-за продолжающегося ишемического процесса.
• Сравните появление ST-T в 2 отведениях в КРАСНО-ЗЕЛЕНОМ прямоугольнике на ЭКГ № 2 — с картиной ST-T в отведениях V2, V3 на ЭКГ № 1. Разве сегмент ST в отведениях V2, V3 на ЭКГ № 2 не выглядят более прямыми, с более отчетливым перегибом между окончанием сегмента ST и началом подъема зубца T?
• Разве начало сегмента ST в отведениях V5, V6 на ЭКГ № 2 не более прямое, чем было, по сравнению с его картиной в отведениях V5, V6 на ЭКГ № 1? (сравнение КРАСНЫХ и СИНИХ линий в этих отведениях).
• Нет ли теперь некоторой элевации ST в точке J в отведениях V5, V6 на ЭКГ №2? (КРАСНЫЕ стрелки в этих отведениях).
• КЛЮЧЕВОЙ момент: к сожалению, нам не хватает важной информации о клинической корреляции в сегодняшнем случае: i) мы не знаем точно, сколько времени прошло между записью двух ЭКГ на рисунке 4; ii) Мы не знаем о наличии (и относительной тяжести) боли в груди во время записи каждой записи (т. е. усиливалась ли боль в груди при записи ЭКГ № 2?).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Что мы действительно знаем, так это то, что этот пациент поступил в кардиологическое отделение, предположительно, из-за новых симптомов, и что тонкие, но реальные изменения ST-T, наблюдаемые на ЭКГ № 1, увеличились на ЭКГ № 2. Это квалифицируется как «динамическое» изменение ST-T, а у пациента с впервые появившейся болью в груди это является показанием для быстрой катетеризации для определения анатомии и обеспечения реперфузии.
• Изменения ST-T, которые мы описали выше, локализуются на задней стенке (т. е. изменения ST-T в отведениях V2-V4) и на боковой стенке (изменения ST-T в отведениях V5, V6 на ЭКГ №2) — что предполагает острую окклюзию ОА (левой огибающей артерии), пока не будет доказано обратное.

Рисунок 5. Для того, чтобы еще усилить восприятие изменений я (АЛЦ) буквально слил воедино на просвет два набора грудных отведений. Красный контур - начальная ЭКГ, черный - повторная. Изменения не просто тонкие, а «тончайшие»! Но эти изменения произошли по правильным закономерностям и поэтому они реальны!

ВЫВОД по сегодняшнему случаю:

Тонкие, но реальные изменения ST-T на сегодняшней начальной записи, а также столь же тонкие, но реальные «динамические» изменения ST-T, наблюдаемые на повторной записи, оставались нераспознанными в течение 9 часов. Максимальный подъем Тропонина I достиг 30 000. Катетеризация сердца выявила острую окклюзию левой огибающей артерии.

• К счастью, этот пациент выздоровел и был выписан с удивительно хорошей функцией ЛЖ. Но из этого случая можно извлечь важные уроки!

==========================================

Благодарность: Наша признательность Магнусу Носсену (из Фредрикстада, Норвегия) за этот случай и эту запись и Кену Грауеру за сопоставление и прекрасное обсуждение (ECG Blog #367 — Recognize The KEY Finding?)

==========================================

Комментарий АЛЦ

При обсуждении подобных ЭКГ я почти всегда встречаю недоуменные взгляды врачей, которые совершенно не видят изменений, которые мы обсуждали выше, и тем более «динамических изменений»! Многие задают вопрос: Разве по этим ЭКГ можно «поставить» диагноз Инфаркта миокарда, требующего неотложной катетеризации (т.е. ИМпST)?

• Мы уже неоднократно возвращались к парадигме ИМвST vs ИМО. Текущая парадигма признает истинным Инфарктом Миокарда только инфаркт с подъемом сегмента ST (в 2-х смежных отведениях, более 1 мм - вы помните...). При этом более чем в 1/4 случаев тонкие изменения, возникающие вследствие тромботической окклюзии коронарной артерии не воспринимаются до появления более грубых и необратимых изменений.
• «Новая» парадигма прежде всего информирует нас что ЭКГ-диагноза инфаркта миокарда НЕ существует, как НЕ существуют миллиметровые критерии ИМ.
• Вместо этого мы знаем: i) что диагноз ИМО - клинический, т.е. является СИНТЕЗОМ данных анамнеза, жалоб, данных осмотра, данных ЭКГ, ультразвукового исследования, острофазовых показателей и их ДИНАМИКИ, данных визуализирующих исследований (ангиография прежде всего); ii) ЭКГ должна рассматриваться только в совокупности и клинической корреляции с данными пациента, его анамнезом и жалобами (наличием и интенсивностью болей в груди, прежде всего); iii) Острая коронарная окклюзия на ЭКГ начинается с НОРМАЛЬНОЙ (обычной для пациента) ЭКГ и изменения могут быть крайне тонкими, позволяющими только ЗАПОДОЗРИТЬ острый процесс; iv) в процессе развития любого ИМ могут чередоваться периоды окклюзии и реоклюзии, приводящие к восстановлению кровотока (реперфузия), но главные причины текущей/будущей окклюзии НЕ исчезают и приводят к еще большим проблемам в будущем (заплати сегодня или завтра отдашь все!).

Впрочем, изучением этих вопросов мы с вами и занимаемся...

ПРИЛОЖЕНИЕ

Исходная запись в сегодняшнем случае была выполнена в формате Cabrera. Этот формат записи ЭКГ популярен в Норвегии, Швеции, Германии и ряде других стран.

• Учитывая постоянно расширяющееся использование Интернета, практически все клиницисты во всем мире, по крайней мере, время от времени сталкиваются с этим форматом. В результате я показываю на Рисунке 6 исходную ЭКГ в сегодняшнем случае, как она была изначально записана с использованием формата Кабрера.
• Для сравнения — я воспроизвел на рисунке 7 исходную ЭКГ, показанную в сегодняшнем случае, в которой я смоделировал стандартный формат записи, используемый в России, США и большинстве других стран (т. е. я инвертировал отведение aVR — и переместил местоположение различные отведения конечностей).

Рисунок 6: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае — в том виде, в каком она была изначально записана в формате Кабрера. (Учитывая постоянно расширяющееся использование Интернета — хорошо познакомиться с этим форматом записи, который во многих отношениях более логичен, чем стандартный формат, к которому мы привыкли…).

Рисунок 7: Для сравнения — я воспроизвел исходную ЭКГ в сегодняшнем случае, показанном на рисунке 1.

======================================

Рисунок 8: Изменения на ЭКГ, на которые следует обращать внимание, когда у вашего пациента с впервые возникшими сердечными симптомами нет подъема сегмента ST на ЭКГ по критериям ИМпST.