Два 70-летних пациента с болью в груди и 3 ловушки парадигмы ИМпST

Автор Джесси Макларен: Two 70 year olds with chest pain, and 3 pitfalls of the STEMI paradigm

У двух 70-летних пациентов возникла острая боль в груди с тошнотой и одышкой, и они вызвали скорую помощь. Кому нужна катетеризация?

(копия догоспитальной ЭКГ, оцифрованная PMcardio)

ЭКГ №1 (вверху): нормальный синусовый ритм, нормальная проводимость, нормальная ось, нормальная прогрессия зубца R и нормальный вольтаж. Имеется нижняя депрессия ST, реципрокная тонкой боковой выпуклой элевации ST, а прекардиальные зубцы T слегка острые — все это представляет ИМпST (-) ИМО проксимального отдела ПМЖВ.

ЭКГ № 2 (внизу): ритм синусовый с нормальной проводимостью, нормальная ось, потеря зубца R в V2, нормальный вольтаж. Имеется элевация ST I/aVL/V2, соответствующая критериям ИМпST. Также имеются острейшие зубцы T V2-4, депрессия ST в нижних отведениях, которая реципрокна боковой элевации ST, и депрессия ST в V6 реципрокна тонкой элевации ST в V1 (симптом прекардиального вихря). Это очевидный ИМпST (+) ИМО проксимального отдела ПМЖВ.

Этот случай иллюстрирует три распространенные ловушки парадигмы ИМпST, которые могут быть улучшены с помощью обучения ЭКГ-диагностике ИМО:

1. ИМпST на серийной ЭКГ или ИМО с самого начала?

Согласно парадигме ИМпST, ЭКГ № 1 не является диагностической, тогда как ЭКГ № 2 представляет собой ИМпST. Таким образом, первый пациент не нуждается в экстренной реперфузии, тогда как второй нуждается. Но эти ЭКГ были одного и того же пациента: № 1 по прибытии фельдшерской бригады и № 2 через тридцать минут. ПМЖВ у пациента была окклюзирована с самого начала, хотя на первой ЭКГ не было признаков ИМпST.

Я отправил первую ЭКГ доктору Мейерсу без какой-либо информации, и он ответил: «Хорошая находка. ИМО. Его легко не заметить». Действительно, в его исследовании, сравнивающем точность выявления изменений при ИМО и ИМпST, более половины ОИМ были отрицательными по ИМпST, но диагностировали ИМО и которые могли быть выявлены в среднем на 1,5 часа раньше, а два наиболее частых признака ИМО на ЭКГ были «тонкой элевацией ST, а не отвечающие критериям ИМпST» и «реципрокной депрессией ST и/или реципрокной инверсией зубца Т» [1]. Таким образом, даже для истинно положительных ИМпST выявление ИМО может помочь ускорить реперфузию.

К счастью, вторая ЭКГ этого пациента соответствовала критериям ИМпST, поэтому парамедики отослали ее в кардиоцентр с пометкой «ИМпST». Это, кажется, подтверждает парадигму ИМпST, потому что серийные ЭКГ позволили поставить диагноз. Глядя на ЭКГ № 1 и 2, это может выглядеть как простой случай развития ИМпST, даже если первый не распознается как окклюзия ПМЖВ. Но что, если бы вторая ЭКГ не была записана именно в этот момент?

2. ИМ без подъема сегмента ST или ИМпST (-) ИМО?

Через три минуты парамедики записали третью ЭКГ. Ниже представлены ЭКГ №1 и ЭКГ №3:

ЭКГ № 3 больше не соответствует критериям ИМпST, но по-прежнему является диагностической в отношении окклюзии проксимального отдела ПМЖВ (и показывает незначительную потерю зубцов R V2-4). Если бы у пациента были записаны только эти две ЭКГ, то был бы пропущен момент между ними, когда был положительный ИМпST, и пациент поступил бы в отделение неотложной помощи с заключением «серийные ЭКГ отрицательные по ИМпST». При повышенном уровне тропонина ЭКГ часто ошибочно интерпретируют как «нижнюю депрессию сегмента ST», а затем обозначают как «не-ИМпST», но депрессия сегмента ST не локализуется, а нижняя депрессия сегмента ST является реципрокной тонкой боковой элевации сегмента ST/острым зубцам T. Это подвергает пациентов с ИМО риску отсроченной реперфузии, как и более четверти «ИМ без подъема сегмента ST» с полностью окклюзированными артериями, большинство из которых можно идентифицировать по признакам ИМО [2].

Транзиторный ИМпST или развивающийся ИМО?

Если мы посмотрим на ЭКГ № 2 и № 3, появится еще одна ловушка: согласно парадигме ИМпST, у пациента был «транзиторный ИМпST», потому что его ЭКГ перешла от положительной для ИМпST (№ 2) к отрицательной для ИМпST (№ 3).

Согласно выводам из некоторых исследований, пациентам с транзиторным ИМпST не требуется экстренная реперфузия [3]. Но «транзиторный ИМпST» требует полного разрешения симптомов и изменений ЭКГ, а отсрочка катетеризации у пациентов со спонтанной реперфузией подвергает их риску повторной окклюзии. Но у этого пациента даже не произошло спонтанной реперфузии, потому что на его ЭКГ наблюдается продолжающаяся окклюзия ПМЖВ, хотя она больше не соответствует критериям ИМпST.

Этот рутинный случай едва не удался и показывает три типичных ловушки парадигмы ИМпST:

1. ЭКГ №1-2, от ИМпST(-)ИМО до ИМпST(+)ИМО: риск отсроченной диагностики истинно положительного ИМпST, при диагностике ИМО с самого начала

2. ЭКГ № 1/3, ИМпST (-) ИМО: риск ложноотрицательного ИМпST и госпитализации как не-ИМпST, несмотря на серийные ЭКГ, показывающие ИМО.

3. ЭКГ № 2-3, от ИМпST(+)ИМО до ИМпST(-)ИМО: риск отсроченной реперфузии при транзиторном ИМпST при продолжающемся ИМО

Два фактора ускорили реперфузию у этого пациента: ЭКГ № 2 соответствовала критериям ИМпST, поэтому код ИМпST был активирован догоспитально, и хотя критерии ИМпST разрешились, у пациента была остановка сердца (ФЖ) по прибытии, после чего он был дефибриллирован и немедленно доставлен в рентгеноперационную. Имелась 100% окклюзия проксимального отдела ПМЖВ, ФВ 55% с выраженным гипокинезом в средне-дистальном отделе перегородки и верхушке. Первый уровень тропонина I составлял 150 нг/л (норма <26 у мужчин и <16 у женщин), а пик составлял 7500.

ЭКГ после ангиограммы показала проксимальную реперфузию ПМЖВ:

Возьмем на заметку

1. ЭКГ-изменения при ИМО могут раньше диагностировать истинно положительный ИМпST.

2. ЭКГ-изменения ИМО могут диагностировать ложноотрицательный ИМпST.

3. «Транзиторный ИМпST» может сопровождаться развивающимся ИМО.

Ссылки

1. Meyers et al. Accuracy of OMI findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction. Int J Cardiol Heart Vasc 2021
2. Aslanger et al. DIagnostic accuracy oF electrocardiogram for acute coronary OCClusion resulTing in myocardial infarction (DIFOCCULT study). Int J Cardiol Heart Vasc 2020
3. Lemkes et al. Timing of revascularization in patients with transient ST segment elevation myocardial infarction: a randomized clinical trial. Eur Heart J 2018
4. Bergmark et al. Transient ST-segment myocardial infarction: a new category of high risk acute coronary syndrome? Eur Heart J 2019

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

===================================
Обожаю такие случаи! Они убедительно демонстрируют бесполезность «застревания» в устаревшей парадигме ИМпST, которая задерживает лечение значительного процента пациентов с острым ИМ.

• Сегодняшний пациент — 70-лет, вызвал скорую помощь из-за вновь возникшей боли в груди, сопровождавшейся тошнотой и одышкой. Одна только эта клиническая картина сразу же относит этого пациента к группе «высокой распространенности» острого события еще до того, как вы посмотрите на ЭКГ! В результате даже малозаметные изменения ЭКГ, вероятно, будут острыми, пока не будет доказано обратное.

Прекрасная последовательная презентация доктором Маклареном сегодняшнего случая проведет нас через по всему этому активно развивающемуся ИМпST. Как это часто бывает, «виновный» сосуд может спонтанно вновь открыться — только для повторной окклюзии — иногда этот процесс окклюзии-повторного открытия повторяется несколько раз, пока не будет достигнуто конечное состояние «виновного» сосуда.

• По словам доктора Макларена, сегодняшний пациент явно нуждался в экстренной катетеризации, как только была записана первоначальная ЭКГ.
• Тем не менее, одной исходной ЭКГ могло быть недостаточно для быстрой катетеризации, если бы не появление 2-х дополнительных факторов: i) 2-я ЭКГ, записанная через 30 минут, показала явные критерии ИМпST; и, ii) у пациента была остановка сердца вследствие ФЖ по прибытии в отделение неотложной помощи.
• В надежде подкрепить доводы доктора Макларена о немедленной катетеризации у сегодняшнего пациента — я подумал, что стоит еще раз взглянуть на неуловимые, но определенно присутствующие изменения ЭКГ, которые были четко видны на первоначальной записи (рис. 1).

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае — записана фельдшером по прибытии к пациенту. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Еще один взгляд на исходную ЭКГ:

Подчеркнем: пациентом в сегодняшнем случае является 70-летний мужчина, который поступил с тяжелой впервые возникшей болью в груди. В результате даже малозаметные изменения ЭКГ следует считать острыми, пока не будет доказано обратное.

• Учитывая эту клиническую картину, я хотел бы начать с вопроса, есть ли какие-либо 1 или 2 отведения, которые у пациента с впервые появившейся сильной болью в груди определенно ненормальны. С учетом этого клинического сценария выгнутый и слегка приподнятый сегмент ST в отведении aVL никак нельзя считать нормальным. (ВОПРОС: учитывая скромный размер комплекса QRS в отведении aVL — не является ли сегмент ST в отведении aVL непропорционально приподнятым, а также неправильной формы?).
• Является ли QS в отведении aVL (или нет) инфарктным зубцом Q, по этой единственной записи определить трудно.
• Подтверждение того, что вогнутый и приподнятый сегмент ST в отведении aVL является реальным, исходит из выпуклой депрессии ST в каждом из нижних отведений (при этом эта «ковшеобразная» форма является зеркальным отражением, противоположной картиной ST-T к внешнему виду ST в отведении aVL).

Изменения ST-T в грудных отведениях более тонкие, но, учитывая контекст новой сильной боли в груди + подъем ST в aVL с реципрокными изменениями ST в нижних отведениях, даже незначительные отклонения ЭКГ в грудных отведениях следует считать реальными.

• В контексте вышеупомянутых аномалий в отведениях от конечностей — я думал, что зубцы T в отведениях V3 и V4 кажутся острейшими — потому, что эти зубцы T толще на вершине и шире у основания, чем ожидалось (т. е. сверхобъемные).
• В этом контексте - соседние отведения V2 и V5 также вызывают подозрение (выпрямление начала сегмента ST в отведении V2 - и в отведении V5 - более толстая вершина зубца T, чем ожидалось).
• Наконец, зубец T в отведении V6 явно намного более плоский, чем должен быть (когда комплекс QRS в отведении V6 положительный, зубец T в этом отведении должен быть положительным и больше, чем здесь).

В заключение: на ЭКГ № 1 миллиметровые критерии ИМпST не соблюдены. Тем не менее, у этого пациента с впервые возникшей сильной болью в груди общая картина ЭКГ с аномалиями ST-T в 9/12 отведениях должна рассматриваться (как утверждает доктор Макларен) как «Относящееся острой окклюзии ПМЖВ».