У этого пациента не было болей в груди

This patient did not present with chest pain

Этот случай был опубликован несколько лет назад. Я снова хочу к нему обратиться, но уже с комментариями Кена Грауэра ниже.

Сообщение прислал мне Джейсон Винтер. @JasonWinterЭКГ

Некто 36 лет с анамнезом ЧМТ и эпилепсией. Сегодня утром у него случился припадок, и он скатился с кровати, не в силах встать. Не было никаких травм и боли в груди, и он выглядел хорошо. Обратился с жалобами на диарею и боли в животе в течение 3 дней. Медики записали догоспитальную ЭКГ:

Корригированный QTc составляет 397 мс.

Джейсон пишет: «Что ты думаешь, Стив?»

Джейсон очень скептически относился к ИМпST.

Что думаете вы?

Джейсон,

Я согласен.

V4 особенно похож на раннюю реполяризацию. Имеется высокий вольтаж зубца R.

Формула для дифференциации окклюзии ПМЖВ от ранней реполяризации требует элевации ST через 60 мс после точки J (здесь 5 мм), корригированного QTc, амплитуды зубца R в V4 и общей амплитуды QRS в V2.

К сожалению, зубец R на этой ЭКГ обрезан, но кажется, что он должен быть не менее 20 мм. Таким образом:

• • QTcB = 397.
  • QRS в V2 = 18 мм.
  • Амплитуда зубца R в V4 = 20.
  • ST через 60 мс после точки J в отведении V3 = 5.

Значение формулы (см. MDCalc.com) = 17,9, что ниже наиболее точного порогового значения 18,2 (но НЕ исключает ИМ сам по себе, а только делает его менее вероятным).

Примечание. В нашем исследовании мы исключили из анализа случаи с подъемом сегмента ST на 5 мм, поскольку они были бы «очевидным», а не тонким передним ИМ. Но это измерение было в точке J, которая на этой ЭКГ равна 4 мм. Элевация ST через 60 мс после точки J существенно выше, чем в точке J.

Претестовая вероятность: особенно когда нет боли в груди или есть очень нетипичные симптомы, следует с большим подозрением относиться к диагнозу коронарной окклюзии, если только ЭКГ не кристально чистая.

Дополнительный анализ: V4 имеет высокую точку J, после которой сегмент ST становится относительно плоским, без соответствующего массивного зубца T. Зубец Т на самом деле мал по сравнению с большим зубцом R. Это также свидетельствует против ИМпST.

Каков был результат?

Исход

«Позже я узнал, что это пациент регулярно вызывает скорую помощь по поводу болей в груди, и он обманул многих врачей скорой помощи.

Итак, это просто была исходная ЭКГ пациента.

Уроки

Это не означает, что такая ЭКГ должна быть немедленно отклонена, а только то, что у пациента с низкой претестовой вероятностью и такой ЭКГ действительно может быть ранняя реполяризация, и может быть проведено дальнейшее исследование до какой-либо активации катетеризации.

• • Ищите старые ЭКГ
  • Записывайте серийные ЭКГ
  • Выполните эхокардиографию

Комментарий КЕНА ГРУЭРА, доктора медицины

====================================
Время от времени полезно «вновь поднимать на поверхность» предыдущие случаи, которые содержат неустаревающие важные уроки. Диагностическая проблема, поставленная в сегодняшнем репосте сообщения 17 июня 2016 года, — прекрасный тому пример.

• ЭКГ в этом случае не указывала на острую окклюзию ПМЖВ. Вместо этого она представляла собой «базовую» запись этого пациента.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ из этого СЛУЧАЯ:

• Анамнез при поступлении часто дает бесценные ключи к вероятности острого сердечного события. (Пациент — мужчина 36 лет, у которого наблюдался припадок. Боли в груди не было. Это анамнез «низкой распространенности» острого сердечного приступа.)
• Всегда ищите предыдущие ЭКГ для сравнения. (Предыдущие ЭКГ в этом случае были очень похожи на ту, которую нас просили интерпретировать).
• Проверьте старые записи. (Оказалось, что пациент регулярно вызывал скорую помощь с жалобами на боль в груди, которая часто приводила к активации катетеризации.)

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ:

Когда я впервые посмотрел на ЭКГ в этом случае, я был обеспокоен потенциальным ИМО ПМЖВ. Ведь элевация ST есть практически во всех грудных отведениях, с выпрямлением сегмента ST в отведениях V3 и V4 (с элевацией ST не менее 5 мм в точке J в отведении V3!). Кроме того, небольшая элевация ST в отведении aVL и инверсия зубца T в каждом из нижних отведений соответствовали реципрокным изменениям.

• НО — это догоспитальная ЭКГ!

Для ясности — я воспроизвел ЭКГ в этом случае на рисунке 1, на котором я пометил КРАСНЫМИ стрелками важные данные, наблюдаемые в 4 КЛЮЧЕВЫХ отведениях.

Рисунок 1: Я пометил сегодняшнюю ЭКГ, чтобы показать, где обрезаются комплексы QRS.

Мои МЫСЛИ по поводу ЭКГ №1:

Важно понять, ПОЧЕМУ я добавил 4 КРАСНЫЕ стрелки на рис. 1:

• Существует ограничение на амплитуды, которые могут отображаться на догоспитальных ЭКГ в большинстве ЭКГ-систем скорой помощи. В результате амплитуды QRS автоматически обрезаются, как только они превышают этот предел. Внимательное изучение записи, в участках, отмеченных горизонтальными КРАСНЫМИ линиям и 4 КРАСНЫМИ стрелками, показывает резкое отсечку зубцов при записи. Следовательно, у нас НЕТ НИКАКОГО представления о том, насколько глубокими на самом деле являются зубцы S в отведениях V2, V3, а также насколько высоки зубцы R в отведениях V4, V5.
• Среди других примеров этого явления (при котором догоспитальные ЭКГ дают ложное представление об относительной величине подъема ST в переднем грудном отведении) — случай из публикации «Синкопе и догоспитальное решение о необходимости экстренной ангиографии. А что думаете вы?» (см. Мой комментарий в конце этого сообщения).
• Я подозреваю, что большая часть причин кажущейся заметной элевации ST в отведении V3 на рисунке 1 связана с ГЛЖ с чрезвычайно глубокими зубцами S в отведениях V2 и V3.
• Кардиомиопатия с дилатацией камер также может объяснить и признаки гипертрофии ПП (высокие остроконечные зубцы P в нижних отведениях) и депрессию ST-T в нижних отведениях (т. е. изменения ST-T в виде «перегрузки» ЛЖ ,что иногда можно увидеть в нижних отведениях у пациентов с выраженной ГЛЖ).
• ПРИМЕЧАНИЕ: «Простое решение» для решения проблемы чрезмерной амплитуды QRS с результирующим отсечением комплексов — это запись ЭКГ с половиной калибровки. К сожалению, эта опция может быть недоступна для догоспитальной записи (но ее можно сделать, как только пациент прибудет в отделение неотложной помощи).

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ мысли по этому делу:

Хотя ГЛЖ с чрезвычайно глубокими передними зубцами S (в отведениях V2, V3) может объяснить заметную элевацию ST в отведении V3 на рис. 1, зубец S не так глубок в отведении V4. Кроме того, имеется выпрямление сегмента ST в обоих отведениях V3 и V4, и, по крайней мере, для среднего комплекса в отведении V5 я подумал, что выпуклый сегмент ST выглядит потенциально тревожным.

• Подчеркну: если бы я наблюдал этого пациента в отделении неотложной помощи в первый раз без каких-либо медицинских записей или предыдущих ЭКГ, доступных для сравнения, и если бы в анамнезе была впервые возникшая боль в груди, выглядящая как сердечная, я бы не смог принять решение и исключить возможность острого сердечного приступа только на основании одной этой ЭКГ. Но знание этой информации (как описано выше) позволяет нам быстро идентифицировать ЭКГ на рисунке 1 как еще одно проявление исходной ЭКГ этого пациента. Стоит помнить, что эта ЭКГ не отражает острую окклюзию ПМЖВ!