QS в V2: 2 случая, разные парадигмы приводят к разным срокам лечения (ИМпST - ИМбпST по сравнению с ИМО - НеИМО)

Представлено анонимно, написано Пенделлом Мейерсом. Дополнительный случай Смита: QS-wave in V2: 2 cases, different paradigms lead to different treatment times (STEMI - NSTEMI vs. OMI - NOMI)

Случай 1

Женщина средних лет поступила с острой болью в груди и одышкой, неясным временем с момента начала симптомов и, вероятно, с эпизодическими симптомами в течение дня. Ее жизненные показатели были в пределах нормы.

ЭКГ при поступлении в 15:12

Что вы думаете?

Мейерс: Очень четко и специфично для острого ИМО ПМЖВ с острейшими зубцами T в распределении ПМЖВ, включая отведения V2-V6, II, III и aVF. Только очень легкая элевация ST, которая в настоящее время не соответствует критериям ИМпST. Я сразу же беспокоюсь, что этот ИМО не будет понят по многим причинам, включая отсутствие достаточно выраженной элевации ST в соответствии с критериями ИМпST, а также распространенное непонимание «отсутствия реципрокных изменений», которое очень часто встречается с этим конкретным паттерном. Эта ЭКГ является патогномоничной, независимо от какой-либо информации, предшествующей ЭКГ и т. д.: это означает, что в области ПМЖВ уже развивается острейший трансмуральный инфаркт, наиболее вероятной этиологией которого является ОКС 1 типа.

Предыдущая ЭКГ, доступная в карте, записанная 2 месяцами ранее:

Мы не знаем клинических событий, происходящих во время этой ЭКГ, но есть пограничная тахикардия, ЖЭ и, вероятно, некоторые признаки субэндокардиальной ишемии с небольшой депрессией ST, максимальной в V5-6/II, небольшая реципрокная элевация ST в aVR. Вероятно, это была не «базальная» ЭКГ пациента, но она была в архиве. Обратите внимание на нормальные прекардиальные зубцы T.

Та первая ЭКГ (та, что вверху) была интерпретирована как «отсутствие признаков ишемии».

Одиночный высокочувствительный тропонин I был взят в приемном (около 15:00), который теперь оказался повышенным до 2271 нг/л (URL 12 для женщин, 20 для мужчин).

(Удивительно, но в этом случае тропонины больше не измерялись.)

ЭКГ №2, 15:59

Продолжающаяся эволюция ИМО ПМЖВ с увеличением элевации ST и теперь, вероятно, отвечающая критериям ИМпST для тех, кто фактически ее jwtybdftn.

С повышенным уровнем тропонина и повторной ЭКГ, показывающей новую элевацию ST, пациентка была обсуждена с местным центром ЧКВ, и была активирована катетеризация. Больную перевели.

Ангиограмма в 18:30 (через 3,3 часа после первой диагностической ЭКГ):
Виновное поражение средней части ПМЖВ, стеноз 99%, поток TIMI до вмешательства недоступен, но описывается как «тяжелое субтотальное поражение», которое было стентировано с получением потока TIMI 3. Также было стентировано другое поражение в проксимальном отделе ПМЖВ со стенозом 80%. Остальные сосуды имели рассеянные 30-40% стенозы.

ЭКГ после катетеризации в 19:21

Значительная эволюция ИМ, включая ухудшение прекардиальных зубцов Q, заметное отсутствие дефляции зубцов Т. Это очень беспокоит после сообщения об «успешном ЧКВ» (успешном восстановлении кровотока в эпикардиальной коронарной артерии, но не обязательно в нижележащем миокарде). Соответствует продолжающемуся повреждению и явлению «No Reflow».

Пиковый тропонин не измерялся. Мы не знаем, разрешились ли симптомы пациентки.

Следующим утром:

Незначительные признаки реперфузии (или просто ее завершения) с инверсией конечной части зубца Т во многих отведениях. Зубцы QS от V2-V5 соответствуют морфологии аневризмы ЛЖ.

Эхокардиограмма:

ФВ 50%, акинез средне-верхушечного передне-перегородочного, нижнего и нижне-перегородочного миокарда. Нормальный ПЖ, без стеноза клапана или регургитации.

Пациентка выжила и ее выписали.

2 недели спустя:

Некоторое небольшое восстановление зубца R в V4-V5, но в целом все еще морфология аневризмы ЛЖ и затяжная инверсия зубца T, которая может соответствовать реперфузии или завершенному ИМО.

Случай 2

Сравните последний случай с этим случаем из другого учреждения, которое работает по парадигме ИМО/НеИМО:

Мужчина 70 лет поступает с болью в груди в течение 9 часов.

Вот ЭКГ из приемного:

Синусовый ритм с блокадой левой передней ветви.

Имеется тонкая элевация ST в V2-V4, I и aVL, диагностическая для проксимального ИМО МЖВ. Имеется один острейший зубец T (в V3).

В отведении V2 есть зубцы QS: это «старый ИМ с персистирующей элевацией ST (иначе известная как морфология аневризмы ЛЖ)»? Зубцы T в V2 и V3 слишком велики для этого: отношение T/QRS >0,36 в одном из отведений V1-V4 является острым, пока не доказано обратное.
Соотношение T/QRS в V2 составляет 2,5/6,5 = 0,38. В V3 он еще выше.

В этом случае ИМ протекает подостро, с продолжительностью симптомов 9 часов. Зубцы QS типичны для переднего ИМО такой продолжительности, как и относительно плоские зубцы Т (не острейшие). (Когда симптомы сохраняются более 6 часов, отношение T/QRS может быть низким из-за подострого ИМ — т.е. отсутствия острейших зубцов Т).

Трудно сказать, соответствует ли эта ЭКГ «критериям ИМпST элевации ST в V3=2 мм». Но в V2 НЕТ 2 мм, а в V4 очень близко к 1 мм. Однако компьютер расценил запись как «ИМпST».

Пациента немедленно взяли в рентгеноперационную.

Позже исходный уровень тропонина hs I вернулся очень высоким.

Ангиограмма:

Первичное ЧКВ при остром переднебоковом ИМпST.
Виновником является 100% стеноз в проксимальном отделе ПМЖВ.

Виновник поражения был уменьшен до 0% баллоном и стентирован.

90% устьевые стенозы ПМЖВ-D1 уменьшены баллоном до 35% и выполнено стентирование.

ЭКГ на следующий день:

Теперь в дополнение к БПВЛН имеется и БПНПГ.
Некоторая стойкая элевация ST в V2-V5 (при БПНПГ должна быть депрессия ST, дискордантная положительному зубцу R', поэтому это вызывает особое беспокойство)
Реперфузионные зубцы Т в I, aVL, V2-V5,6

Эхо

Нормальный размер и толщина стенки левого желудочка с резко сниженной систолической функцией.

Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 31%.

Акинез на территории ПМЖВ:

• Базально-апикальная перегородка
• От средней до апикальной передней стенки
• Вся верхушка

Задержка поступления пациента привела к обширному необратимому инфаркту.

Уроки

Обратите внимание, что экспертная интерпретация ЭКГ диагностировала ИМО во время поступления, критерии ИМпST, возможно, проявились через 45 минут, и пациентке была проведена катетеризация через 3 часа после прибытия, с задержкой примерно на 3 часа с момента первого медицинского контакта. Лучшая интерпретация ЭКГ, вероятно, привела бы к более быстрой реперфузии.

Понимание всей прогрессии ИМО, включая острейшие зубцы T, имеет решающее значение для диагностики ИМО.

ЭКГ обычно является лучшим индикатором реперфузии, чем ангиограмма.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

===================================
Прочитав о ходе случая, представленном доктором Мейерсом, у меня смешанные чувства. Я нахожу удовлетворение, что так много наших читателей стали высококвалифицированными специалистами, которые могут сразу распознать, что исходная ЭКГ в сегодняшнем случае (по словам доктора Мейерса) — «очень четкая и специфичная для острого ИМО ПМЖВ».

• У этой женщины средних лет, которая поступила в отделение неотложной помощи с новой болью в груди, вызывающей симптомы, «появляющиеся и исчезающие» в течение дня, бесспорна необходимость быстрой активации катетеризации с помощью ЧКВ.
• Тем не менее, увидев исходную ЭКГ в первый раз, я разделил опасения доктора Мейерса о том, что этот острый ИМО может быть не «понятен» по тем же причинам, которые он выразил (т. е. из-за отсутствия миллиметровых критериев, которые можно было бы назвать «ИМпST» — и «отсутствие» реципрокных изменений).
• Прочитав, что произошло, я должен признать свое разочарование, узнав, что, несмотря на инкриминирующий анамнез и диагностическую начальную ЭКГ в сегодняшнем случае, ЧКВ было отложено более чем на 3 часа.

Я сосредотачиваюсь в своем комментарии на случае, представленном доктором Мейерсом, особенно в отношении интерпретации первых двух записей в его случае, которые я рассматриваю на 2 УРОВНЯХ: i) БАЗАЛЬНОМ (т. е. почему даже менее опытные специалисты не должны неправильно интерпретировать исходную диагностическую ЭКГ); и, ii) ЖЕМЧУЖИНЫ для более продвинутых читателей (в котором я укажу на некоторые интересные тонкости в этих первых двух записях).

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и разметил эти первые две записи в сегодняшнем случае.

Рисунок 1: Я воспроизвел и разметил первые две записи первого сегодняшнего случая.

Мои первоначальные мысли после прочтения сегодняшнего СЛУЧАЯ:

Афоризм «Слушайте пациента — он/она сообщает вам диагноз» — приписывают доктору Уильяму Ослеру, «отцу» медицины. Игнорирование этой очевидности было первым «фиаско» в сегодняшнем деле.

• Понимание того, что пациентка в сегодняшнем случае не только обратилась в отделение неотложной помощи с новой болью в груди, но и указала на то, что этот симптом «появлялся и исчезал» в течение дня объясняет многие изменения ЭКГ, которые были упущены из виду при оценке первоначальной записи.

Исходная ЭКГ показывает синусовый ритм с ПЭ (= преждевременный предсердный комплекс в отведениях V1,2,3). Все интервалы (PR, QRS, QTc) в норме. Расширения полостей нет (наоборот — общая амплитуда QRS снижена).

• Ось во фронтальной плоскости на ЭКГ №1 (верхняя ЭКГ на рис. 1) заметно смещена влево, с преимущественно отрицательным комплексом QRS в отведении II. Это предполагает ось не менее -45° и согласуется с БПВЛН (блокадой передней ветви левой ножки).
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Часто бывает трудно оценить нижний инфаркт на фоне БПВЛН (и наоборот). Это связано с тем, что начальный компонент деполяризации желудочков отрицателен и при БПВЛН и при с нижнем ИМ. Тот факт, что у этого пациента с БПВЛН имеется небольшой, но реальный начальный зубец q в отведении II (СИНЯЯ стрелка в отведении II), что соответствует комплексу qrS в отведении II, предполагает, что в какой-то момент времени в дополнение к БПВЛН произошел нижний инфаркт.
• В поддержку этого же предположения о том, что в какой-то момент времени произошел нижний ИМ, служат: i) QS в отведении III (вообще без какого-либо начального положительного отклонения); и, ii) Фрагментация, которую мы наблюдаем в крошечном комплексе QS в отведении aVF (эта вариабельная фрагментация в отведении III, скорее всего, вызвана чуть разновременным появлением начального вектора БПВЛН и нижнего ИМ).

Продолжая свою интерпретацию ЭКГ № 1, оценивая изменения Q-R-S-T:

• В отведениях V1,V2,V3 имеются комплексы QS.
• Мы снова видим небольшие начальные зубцы q в отведениях V4, V5, V6.
• В результате этих комплексов QS и общего пониженного вольтажа наблюдается плохая прогрессия зубца R (с задержкой переходной зоны, в том смысле, что зубец R нигде не становится выше зубца S).
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Хотя в боковых грудных отведениях в норме можно увидеть небольшие и узкие септальные зубцы q, это не то, что мы видим на ЭКГ № 1. Вместо этого, факт, что после комплексов QS в первых 3 грудных отведениях имеется начальное отрицательное отклонение (=зубец q), которое происходит перед крошечным r в отведении V4, указывает на обширный передний инфаркт, который произошел в какой-то момент времени.
• В поддержку этой предпосылки обширного переднего ИМ - продолжение крошечной амплитуды зубца R до отведения V6 с сохранением крошечных зубцов q в V5, V6 (СИНИЕ стрелки в отведениях V4, 5, 6 на ЭКГ № 1).
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: Как мы неоднократно указывали (например, см. Мой комментарий в сообщении «Тяжелый шок и остановка сердца у пациента с COVID») — обнаружение низкой амплитуды QRS у пациент с продолжающимся острым ИМ может быть признаком «оглушения» миокарда вследствие обширного инфаркта.

НАИБОЛЕЕ Аномальное отведение на ЭКГ №1:

Причина моего разочарования в прочтении того, что произошло в сегодняшнем случае, — это результат того, что лечащие врачи не осознали аномалию в отведении V4.

• ЖЕМЧУЖИНА № 4: Изменения при остром ИМО во многих отведениях часто могут быть малозаметными. В результате я считаю наиболее полезным искать те 1 или 2 отведения, которые, как вы знаете, определенно ненормальны. Как только эти определенно аномальные отведения идентифицированы, становится намного легче оценить соседние и реципрокные отведения на наличие изменений, которые могут быть не столь очевидными. На ЭКГ № 1 — независимо от опыта интерпретирующего врача — не должно быть никаких сомнений в том, что у пациента, поступившего в отделение неотложной помощи с впервые появившейся болью в груди, в отведении V4 ST-T непропорционально высок. Указание на то, что этот зубец T в V4 является острейшим, исходит из распрямленного подъема сегмента ST и его гиперобъемности (зубец Т явно выше, чем должен быть, с гораздо более широким основанием, чем должно быть, учитывая крошечную амплитуду QRS) .
• Я добавил параллельные КРАСНЫЕ линии в ряд других отведений на ЭКГ №1, чтобы выделить прямой сегмент ST (и изогнутый в отведении V2), что все они подтверждают развивающуюся острую окклюзию ПМЖВ.

ПОЧЕМУ так много зубцов Q, ЕСЛИ ИМ острый?

Ответ на этот важный вопрос появится, ЕСЛИ мы вспомним известную цитату сэра Уильяма Ослера: «Слушайте пациента — он/она говорит вам диагноз».

• У сегодняшнего пациента в течение дня то и дело возникала боль в груди. В результате было более чем достаточно времени для развития инфарктных зубцов Q - с результирующей потерей амплитуды QRS - и, возможно, некоторым возвратом к исходному уровню ранее повышенных ST-T.

Сравнение с предыдущей ЭКГ:

По словам доктора Мейерса, между двумя записями на рисунке 1 есть значительная разница. Подчеркну: мы не знаем обстоятельств, при которых была сделана предыдущая запись, и эта предыдущая ЭКГ № 2 действительно показывает синусовую тахикардию, экстрасистолы и неспецифическое уплощение сегмента ST с небольшой депрессией во многих отведениях.

• Как сказано ранее — мое разочарование в данном случае состоит в том, что, ЕСЛИ какой-либо врач (с любым уровнем клинического опыта) провел бы пошаговое сравнение между исходной записью в сегодняшнем случае — и предыдущей записью — то невозможно было бы не заметить изменение морфологии ST-T.
• ЖЕМЧУЖИНА № 5: ЛЕГКИЙ способ научиться хорошо сравнивать серийные записи — это поочередно сравнивать каждое отведение. При этом (как показано на рисунке 1) — должно быть выявлено значительное отклонение оси влево на ЭКГ № 1 (развитие новой БПВЛН) — отсутствие зубцов Q в нижних и боковых грудных отведениях и небольшие, но имеющиеся начальные зубцы R в отведениях V2, V3 (ЗЕЛЕНЫЕ стрелки на ЭКГ № 2). Между двумя записями наиболее заметным должно быть изменение морфологии ST-T (форма КРАСНЫХ линий, которые я нарисовал на ЭКГ № 1 и № 2 на рисунке 1).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Острый ИМО в сегодняшнем случае нельзя было пропустить, учитывая анамнез и вид первых двух ЭКГ.
Есть простые вещи, которые могут сделать даже менее опытные медицинские работники, чтобы улучшить свои способности в интерпретации ЭКГ, чтобы не допустить ошибок, описанных в сегодняшнем случае.