Динамика, на которую стоит обратить внимание

Уважаемые коллеги, к сожалению, из-за политик по скрытой блокировки Google, в старых сообщениях моего блога могут не открываться изображения. Решений вопроса пока два: (1) VPN, даже бесплатный и простенький и (2) включить, если у вас установлен Kaspersky Secure Connection.

Оригинал см. здесь: ECG Blog #340 — An Evolution to Make Note Of

ЭКГ, показанная на рис. 1, была записана в поликлинике у пациента с впервые появившейся болью в груди.

• Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ, показанную на рисунке 1?
• Это гиперкалиемия? — или есть «виновная» артерия?

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае — записана в поликлинике у пациента, у которого впервые появилась боль в груди.

МОИ мысли об ЭКГ №1:

Хотя я бы убедился в том, что сывороточный K⁺ в норме, я бы хорошенько проверил то, что запись, показанная на рисунке 1, представляет собой гиперкалиемию, потому что:

• Этот пациент обратился амбулаторно с анамнезом впервые появившейся боли в груди. Это маловероятно при острой гиперкалиемии.
• Хотя зубцы T высокие и остроконечные (заостренные) с узким основанием в ряде грудных отведений, в каждом из этих отведений имеется резкая депрессия ST в точке J (что не является ожидаемым признаком гиперкалиемии).
• Морфология ЭКГ в 6 отведениях от конечностей совсем не похожа на гиперкалиемию.

Вместо этого анамнез и картина ЭКГ на рис. 1 весьма наводят на мысль об ОКС (остром коронарном синдроме) — скорее всего, с острым ИМО (инфарктом миокарда вследствие окклюзии). Я вижу следующее:

• Ритм синусовый, ~70 в мин. Все интервалы (PR, QRS, QTc) и ось во фронтальной плоскости в норме. Расширения камер нет.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• Зубцы Q: в каждом из 3 нижних отведений (II, III, aVF) видны довольно большие зубцы Q (особенно в отведениях III и aVF) по сравнению с амплитудой зубца R в тех же отведениях. Эти зубцы Q указывают на нижний инфаркт когда-то в прошлом (см. ниже). Напротив, очень маленькие и узкие зубцы q, которые видны в боковых грудных отведениях V5 и V6, скорее всего, являются «нормальными перегородочными зубцами q».
• Прогрессия зубца R: на ЭКГ №1 переходная зона смещена вправо — с резким развитием (уже в отведении V2) зубца R, высота которого не меньше глубины зубца S. После этого амплитуда зубца R продолжает соответствующим образом увеличиваться, при этом пиковая амплитуда зубца R достигается в отведениях V4, V5.

Относительно изменений ST-T:

Наиболее заметные отклонения ЭКГ на ЭКГ № 1 связаны с изменениями ST-T.

• Как уже отмечалось, зубцы T высокие и остроконечные, с узким основанием по крайней мере в 4 (если не в 5) грудных отведениях (т. е. в отведениях V2-V5, если не в отведении V6).
• В каждом из отведений с высокими остроконечными зубцами T наблюдается резкая депрессия ST в точке J (от 3 до 5 мм в отведениях V2-V5).
• ПРИМЕЧАНИЕ. В отведениях V3, V4, V5 (и более тонко в отведении V6) имеется заметная засечка в точке J — с «бросающимся в глаза» наклоном сегмента ST вниз в грудных отведениях с депрессией ST.
• Напротив, изменения ST-T в отведениях от конечностей выглядят гораздо менее острыми. Имеется намек на выпуклость сегмента ST с инверсией зубца T в отведении III, но без элевации ST. В других отведениях от конечностей наблюдается неспецифическое уплощение сегмента ST с некоторой депрессией ST в отведениях I и aVL, но не в такой степени, как в грудных отведениях.

Собираем все вместе:

Подчеркну - Учитывая анамнез впервые возникшей боли в груди - и - картину ЭКГ на рисунке 1 - мы должны предполагать острый ИМО, пока не доказано обратное! Помимо этого очевидного вывода — я обнаружил ряд интересных особенностей, связанных с этой записью:

• По этой первоначальной записи на рис. 1 я не мог точно сказать, какая артерия была виновной. Большие зубцы Q в нижних отведениях с резким ранней переходной зоной в грудных отведениях убедительно свидетельствуют о том, что в какой-то момент времени произошел нижне-задний инфаркт. Но ЕСЛИ повреждение миокарда в этих двух анатомических областях является «новым» — тогда разница в остроте, предполагаемая по оценке ST-T в отведениях от конечностей по сравнению с грудными отведениями, свидетельствует о несоответствии во времени (поскольку изменения в отведениях от конечностей выглядят гораздо менее острыми по сравнению с гораздо более драматическими изменениями ST-T в грудных отведениях).
• Другие возможности: нижне-задний ИМ может быть старым, а изменения ST-T в грудных отведениях могут представлять собой раннюю стадию острого развивающегося варианта зубцов T-deWinter или же - ЭКГ № 1 может отражать какой-либо другой паттерн многососудистого поражения.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Независимо от того, каким сосудом(ами) могла быть «виновницей» – требовалось срочное вмешательство! В идеале — необходимо провести экстренную катетеризацию, чтобы определить анатомию и назначить лечение. В качестве альтернативы можно инициировать острый тромболизис.

Продолжение клинического случая:

Больной был начат тромболизис стрептокиназой (СТК). В иллюстративных целях на рисунке 2 я объединил эволюцию изменений QRST, сосредоточив внимание на грудных отведениях на 6 последовательных ЭКГ-записях.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Запись отведений от конечностей на этих 6 последовательных ЭКГ не показала какой-либо эволюции изменений ST-T в нижних отведениях. Нижний ИМ был старым.

Рисунок 2: Запись грудных отведений из следующих 6 последовательных ЭКГ, полученных сегодняшним пациентом. На записях отведений от конечностей не удалось выявить эволюцию изменений ST-T в нижних отведениях.

Эволюция грудных отведений в 6 последовательных ЭКГ:
Для ясности — на рис. 2 сравниваются последовательные изменения ЭКГ в грудных отведениях в течение 6 записей. Хронометраж этих 6 трассировок следующий:

• Панель A: T = 0 (т. е. это грудные отведения, взятые из исходной ЭКГ в сегодняшнем случае — все 12 отведений показаны на рис. 1).
• Панель B: T = 1 час (грудные отведения исходной ЭКГ, записанной при поступлении пациента в отделение неотложной помощи).
• Панель C: T = 2 часа (ЭКГ, записанная непосредственно перед СТК).
• Панель D: T = 2 часа 45 минут (записана сразу после завершения тромболизиса).
• Панель E: T ~ 4 часа (записана через ~ 1 час после СТК).
• Панель F: T ~ 12 часов (пациент с минимальной болью в груди).

МОИ мысли по фрагментам ЭКГ на рисунке 2:

К сожалению, мне не удалось получить степень тяжести боли в груди, коррелирующий с каждой из записей, показанных на рис. 2. Тем не менее, я думаю, что эволюция изменений QRST в грудных отведениях на этих 6 серийных записях является замечательной и полезной для другой вариации зубцов Т, подобных deWinter.

• Панель А (Т = 0):
  Грудные отведения на исходной ЭКГ из сегодняшнего случая подчеркивают, насколько драматичными могут быть как депрессия ST в точке J, так и выраженность зубца T на самых ранних стадиях зубца T deWinter.
  В отличие от однозначно восходящего сегмента ST, который ведет к очень высоким зубцам T-deWinter, сегмент ST при таком варианте ишемии может изначально быть косонисходящим, как здесь.
  Обратите внимание, насколько заметна зазубрина в точке J в начале выраженной депрессии ST в отведениях V3, V4, V5 (и в меньшей степени в отведении V6). Я считаю, что эти, заметно увеличенные зубцы в точке J, являются индуцированными ишемией волнами Осборна, которые становятся меньше по мере развития этого случая и в конечном итоге исчезают на панели C.
• Панель B (T = 1 час):
  Всего через 1 час — эта запись примечательна потерей амплитуды зубцов R в передних отведениях! Выраженность зубца J и степень депрессии ST значительно уменьшаются. Хотя абсолютная высота больших зубцов T не сильно отличается от той, что была на панели A, учитывая значительно уменьшенную амплитуду зубцов R, эти зубцы T в грудных отведениях толще на вершине и шире у основания. и теперь они намного более непропорциональны (избыточно объемны) по отношению к QRS в соответствующих отведениях. Это острейшие зубцы T развивающегося паттерна deWinter из-за прогрессирующей острой окклюзии ПМЖВ (левый передней межжелудочковой).
• Панель С (Т = 2 часа):
  Еще через час (как раз перед тем, как была запущен тромболизис) - имеются тонкие доказательства дальнейшей эволюции в том, что: i) ишемическая засечка в точке J больше не видна; и, ii) нисходящая депрессия ST сменилась более крутым, быстро косовосходящим сегментом ST, который достигает пика в высоких зубцах T. Это типичные зубцы ТdeWinter.
• Панель D (T = 2 часа 45 минут):
  Эта картина ЭКГ сразу после завершения тромболизиса оптимизма не внушает. Наблюдается дальнейшее общее снижение амплитуды зубца R в грудных отведениях. Депрессия ST теперь минимальна, но зубцы T массивны по сравнению с зубцами R в отведениях V2, V3, V4. К сожалению, у меня нет информации о наличии и тяжести болей в груди до, во время и сразу после введения стрептокиназы, но похоже, что результат тромболизиса в лучшем случае неоптимален.
• Панель Е (Т ~ 4 часа):
  Примерно через 1 час после завершения инфузии стрептокиназы в отведении V3 теперь очевидна отчетливая элевация сегмента ST. То, что эта элевация ST является диффузной и нарастающей, видно на ЭКГ в 12 отведениях, показанной на рисунке 3, которая была записана через 30 минут (т. е. примерно через 90 минут после завершения приема стрептокиназы).
• Панель F (Т ~ 12 часов):
  Окончательные доказательства неудачного тромболизиса видны в последнем наборе грудных отведений, записанных на следующий день. В отведениях V1-V4 теперь видны комплексы QS (в отличие от высоких зубцов R с ранней переходной зоной, которые присутствовали на панели А). ST-T вернулись к исходному уровню, но нигде не видно «реперфузионных зубцов T». Больной потерял значительный объем миокарда.

ЭКГ на рисунке 3:

Я обозначил ЭКГ в 12 отведениях на рис. 3 также как ЭКГ № 2, поскольку эта запись в 12 отведениях была записана примерно через 30 минут после 6 грудных отведений, показанных на панели E рисунка 2 (= примерно через 90 минут после завершения введения стрептокиназы).

• Хотя у нас отсутствует непрерывная длинная полоса ритма, похоже, что на рис. 3 присутствует ритм бигеминии.
• Каждое последующее сокращение широкое — демонстрирует морфологию БПНПГ/БПВЛН — и ему не предшествует преждевременный зубец P. Следовательно, я подозреваю, что ритм представляет собой желудочковую бигеминию с комплексами № 2 и № 4 в обоих отведениях от конечностей и грудных отведениях, представляющих собой фасцикулярные экстрасистолы, исходящие из левой задней ветви.
• Клинические проявления фасцикулярных ЖЭ такие же, как и последствия ЖЭ, возникающих из миокарда желудочков. Учитывая клинический контекст сегодняшнего случая (т. е. обширная окклюзия ПМЖВ с субоптимальным, если не «неудачным» тромболизисом) — частая желудочковая эктопия предполагает продолжающуюся ишемию.
• Обратите внимание на ЭКГ № 2 (записанную через ~ 90 минут после завершения введения стрептокиназы) — имеются передние зубцы Q + стойкая элевация ST в отведениях V2-V5 (с заметной элевацией ST в отведениях V3, V4).
• В качестве дидактического совета — обратите внимание, что чрезмерная элевация ST также присутствует в фасцикулярных ЖЭ. ЖЕМЧУЖИНА: Иногда острый ИМ может быть диагностирован по наличию аномальной элевации ST в ЖЭ (но не в любом из стандартных 12 отведений). В результате полезно рутинно оценивать желудочковую эктопию на наличие аномальной элевации ST, особенно когда стандартные отведения не позволяют поставить окончательный диагноз.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Сегодняшний случай иллюстрирует другую вариацию зубцов Т, подобных зубцам ТdeWinter, — показывающую эволюцию ST-T в течение 6 последовательных записей грудных отведений — с неблагоприятным конечным результатом субоптимального (если не полностью неудачного) тромболизиса с конечной резкой потерей амплитуды зубца R в последнем наборе грудных отведений (панель F на рис. 2).

Рисунок 3: ЭКГ в 12 отведениях, записанная примерно через 90 минут после завершения инфузии стрептокиназы (т. е. примерно через 30 минут после грудных отведений, показанных на панели E на рисунке 2). Желудочковая бигеминия представлена в виде левых задних фасцикулярных экстрасистол (= комплексы № 2 и 4 в отведениях от конечностей — и комплексы № 2 и 4 в грудных отведениях). Изменения ST-T минимальны в отведениях от конечностей. Напротив, имеется заметная элевация ST в отведениях V3 и V4 грудных отведений как в синусовых комплексах, так и в желудочковых экстрасистолах! ().

===================================

Благодарность: выражаю признательность Eelin Siow и Kianseng Ng (из Малайзии) за этот случай и отслеживание. А мы, в свою очередь выражаем благодарность Кену Грауеру за блестящий разбор этого случая.

===================================