Нестабильная стенокардия все еще существует. Она может остаться незамеченной, особенно если тропонин высокой чувствительности не используется. Иногда ее можно «поймать» на ЭКГ

Оригинал: Unstable Angina still exists. It can be missed especially high sensitivity troponin is not used. Sometimes you can catch it on the ECG.

Женщина 50 лет с гипертонической болезнью, терминальной стадией ХПН, ИБС состояние после ЧКВ в устье ПМЖВ и ramus intermedius (10/2020) и АКШ x3 (LIMA в ПМЖВ, SVG в ОА, SVG в ramus intermedius).

Жалобы на периодические приступы болей за грудиной с иррадиацией в левое плечо продолжительностью 2-3 мин.

Ранее она трижды обращалась в другое отделение неотложной помощи из-за того же дискомфорта в груди.

• В первый ишемия была «исключена» прикроватным анализом тропонина (POC) <0,03 нг/мл.
• Во второй раз ишемические проблемы снова «исключили» таким же анализом <0,03 нг/мл.
• В третий раз ИМО «исключила» лаборатория, проведя анализ тропонина тестом 4-го поколения с выявленным уровнем 0,018 нг/мл (Abbott Architect, LoD = 0,010 нг/мл, URL = 0,030 нг/мл).

Добрый совет:

НЕ используйте прикроватный анализ тропонинов, которые сейчас доступны на рынке. (Мы только ожидаем хорошие анализы такого типа).

Добрый совет №2:

Используйте тропонин высокой чувствительности (А НЕ тропонин 4-го поколения). Любой тропонин, использующий единицы измерения нг/мл или мкг/л, относится к 4-му поколению (А НЕ высокочувствительному 5-му поколению).

Комментарий: «Высокая чувствительность» в основном означает «высокая точность». Полученное значение очень точное даже при ОЧЕНЬ низких уровнях. Это отражает «коэффициент вариации» (СV - мера воспроизводимости результатов, полученных при многократном измерении одного и того же образца); CV 10% на очень низком уровне — это хорошо. Для высокой чувствительности CV должен составлять 10% на уровне, существенно более низком, чем 99% URL.

Исходная ЭКГ, без боли, с K⁺ = 5,9 (но уровень K в тот момент был неизвестен)

Лаборатория прислала анализ К⁺ (уровень 5,9 ммоль/л).

Исходный тропонин - 6 нг/л.

Гиперкалиемию начали лечить D50 (50% декстроза) и инсулином примерно через 2,5 часа после этой ЭКГ.

Через 15 минут после введения D50 и инсулина у пациентки появился приступ боли в груди (примерно через 3 часа после поступления), который длился всего 2-3 минуты, но в течение этого короткого промежутка времени ей удалось записать ЭКГ.

Значительная ишемическая депрессия ST в II, III, aVF и V5-6.

Боль быстро разрешилась после нитроглицерина.

Через 1 час без боли

Повторный K+ также оказался 5,9.

Повторный тропонин был уже 22 нг/л (URL для женщин составляет 16 нг/л, так что это квалифицируется как инфаркт миокарда).

Еще через 1 час снова без боли:

Некоторые признаки ишемии/реперфузии видны в V5,6 с небольшой депрессией ST и инверсией зубца T.

Дальнейшие измерения тропонинов не проводились.

Больной назначили аспирин и гепарин.

На следующий день эхо показало:

• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 71%.
• Аномалий движения стенки левого желудочка не выявлено.
• Расчетное систолическое давление в легочной артерии составляет 34 мм рт. ст. + давление ПП.
• Легкий аортальный стеноз (Vmax 2,5 м/с, средний градиент 13 мм рт.ст., безразмерный индекс (DI) 0,42, расчетная площадь клапана 1,5 см²).
• Недостаточность митрального клапана 1+
• Нормальный размер полости левого желудочка.
• Нормальная расчетная фракция выброса левого желудочка.
• Отсутствие аномалиq движения стенок.

Ангиограмма показала:

Виновное поражение(я): подозрение на рестеноз устья ПМЖВ в стенте и проксимальный стеноз ПМЖВ

Уроки:

1. Нестабильная стенокардия все еще существует, даже в эпоху тропонинов высокой чувствительности; и она опасна.
2. Не используйте прикроватные тропонины для исключения ИМ до тех пор, пока на рынке не появятся тесты с высокой чувствительностью.
3. Всегда используйте серийные тропонины высокой чувствительности, если первый результат поддается измерению, при условии, что ЭТО БЫЛА боль в груди, начавшаяся ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ за 3 часа до взятия крови, И боль была достаточной продолжительности, чтобы привести к некрозу миокарда. Такая продолжительность точно неизвестна, но, безусловно, боли менее 5 минут недостаточно, чтобы исключить ОКС по тропонинам.
4. Пытайтесь записать ЭКГ во время приступа боли.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Важное сообщение доктора Смита, в котором он приводит ряд жемчужин, касающихся использования конкретных аналитов тропонина, доступных в настоящее время, в связи с тонкими серийными изменениями ЭКГ.

Осложняющий фактор сегодняшнего случая — наличие гиперкалиемии, которой и посвящен мой комментарий. Хотя уровень K⁺ в сыворотке, зарегистрированный в сегодняшнем случае, составлял всего 5,9 ммоль/л, из доступной информации трудно понять, какое влияние (если вообще имело место) этот повышенный уровень K⁺ в сыворотке мог иметь на серийные изменения ЭКГ (особенно после повторного измерения уровня K⁺ в сыворотке, который снова вернулся к идентичному значению 5,9 ммоль/л несмотря на лечение D50 и инсулином).

• В блоге мы много раз обсуждали случаи гиперкалиемии, в том числе «хрестоматийную» последовательность изменений ЭКГ, которая, как учат, возникает при прогрессировании тяжести гиперкалиемии (см. комментарий Кена в сообщении Женщина за 50 с одышкой и брадикардией). Хотя я считаю полезной обобщенную информацию об этих ЭКГ-признаках прогрессии, важно подчеркнуть, что «не все пациенты читают учебник» — и могут быть заметные вариации как в последовательности, так и в проявлениях расширения QRS, заострения зубца T, исчезновения P и т. д. Например, задокументировано прогрессирование от синусового ритма до ФЖ как 1-го ЭКГ-признака гиперкалиемии (emDocs, 2017 — Management of Hyperkalemia).

ЖЕМЧУЖИНА: Когда у пациента гиперкалиемия, невозможно узнать, насколько повышенный уровень K⁺ в сыворотке повлиял на ширину QRS и морфологию ST-T, пока вы не нормализуете K⁺ и не ПОВТОРИТЕ ЭКГ!

• Например, ЕСЛИ на исходной записи была значительная депрессия ST, то «чистый эффект» такой депрессии ST мог бы в достаточной степени ослабить заостренность зубца T при гиперкалиемии таким образом, что это привело бы к «псевдонормализации» сегмента ST и зубцов T.
• Гиперкалиемия может маскировать изменения ST-T вследствие острого инфаркта. Напротив, гиперкалиемия может вызывать паттерн «псевдоИМпST», который имитирует острый инфаркт.
• При тяжелой гиперкалиемии вы можете получить представление о том, в какой степени избыток K⁺ в сыворотке может изменить ЭКГ, по улучшению, наблюдаемому в течение нескольких минут после внутривенного введения кальция. Однако, поскольку продолжительность действия кальция внутривенно ограничена (т. е. до ~ 30-60 минут), улучшение изменений ЭКГ, вызванных гиперкалиемией, после введения дозы кальция внутривенно будет временным (до тех пор, пока другие меры не окажут более продолжительный эффект).
• ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ: Оценка влияния гиперкалиемии на картину ЭКГ становится особенно сложной задачей: i) когда у вашего пациента также есть ишемическая боль в груди; ii) когда нет точной информации о сроках серийных ЭКГ, симптомах пациента и сроках лабораторных анализов K⁺ в сыворотке; и, iii) если учесть, что у некоторых пациентов вообще не развиваются какие-либо ЭКГ-признаки гиперкалиемии до того, пока у них не разовьется фатальная аритмия.

Клинический пример:

Я подумал, что лучший способ проиллюстрировать, как гиперкалиемия может усложнить оценку ишемических изменений ЭКГ, — это привести случай из одной из наших предыдущих публикаций в блоге. На рисунке 1 я показываю исходную ЭКГ, записанную в отделении неотложной помощи из сообщения от 12 декабря 2018 года - Пациент в коме, догоспитальная ЭКГ показывает «желудочковую бигеминию» и «тахикардию» 156 в мин. Тот пациент поступил в отделение неотложной помощи с ДКА и в коматозном состоянии.

• Хотя зубцы Т остроконечные и заостренные с узким основанием, при гиперкалиемии мы обычно не видим двухфазных зубцов Т, которые присутствуют в отведениях V1-V6. О чем это может говорить?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ из сообщения в блоге от 12 декабря 2018 г. . Этот пациент поступил в коматозном состоянии при ДКА.

ОТВЕТ:

Как подчеркивалось ранее, эффект гиперкалиемии на ЭКГ является аддитивным (наложенным) на исходную ЭКГ, как бы она ни выглядела!

• ЕСЛИ исходная ЭКГ ненормальна, с предшествующей депрессией зубца ST-T, тогда степень заострения зубца T из-за гиперкалиемии может быть значительно ослаблена. ИЛИ — Вы можете получить «смешанную» картину с выпуклостью сегмента ST и начальным отрицательным компонентом зубца T до пика терминального зубца T (как показано на рисунке 1).

Последующие события:

Во время записи начальной ЭКГ на рисунке 1 у пациента из этого уже далекого 2018 г. был ацидоз с тяжелым обезвоживанием и глюкозой 78 ммол/л. K⁺ в сыворотке составил 9,0 ммоль/л.

• Пациенту проводилось интенсивное лечение 4 литрами жидкости, повторными дозами внутривенного введения кальция, альбутерола и инсулина.
• ЭКГ была повторена (рис. 2). Что Вы видите?

Рисунок 2: Сравнение исходной ЭКГ, опубликованной из случая 12 декабря 2018 г., с повторной ЭКГ после лечения (см. текст).

Сравнение ЭКГ до и после лечения:

Следует подчеркнуть, что на момент записи ЭКГ №2 на рис. 2 уровень K⁺ в сыворотке еще не был нормальным (K⁺ в сыворотке = 5,8 ммоль/л). В результате мы до сих пор не знаем, как на самом деле выглядит исходная ЭКГ этого пациента. Тем не менее, из ЭКГ № 2 должно быть ясно, что у этого пациента произошло значительное улучшение.

• На ЭКГ № 2 имеется нижнепредсердный ритм (т. е. отрицательный зубец P в отведении II, но положительный зубец P в отведении I). Имеются предсердные экстрасистолы. На ЭКГ №1 ритм синусовый.
• После ЭКГ № 1 произошло значительное смещение оси (т. е. ось во фронтальной плоскости на ЭКГ № 2 составляет +70°, тогда как на ЭКГ № 1 была выраженное отклонение оси влево). Учитывая неблагоприятное влияние гиперкалиемии на проводимость — наличие необычной оси во фронтальной плоскости и/или заметное смещение оси по сравнению с исходной записью пациента — дополнительные ЭКГ-признаки, указывающие на тяжелую степень гиперкалиемии!
• На ЭКГ № 2 QRS стал узким. На ЭКГ № 1 комплекс QRS был определенно широким (т. е. не менее 0,12 секунды).
• Остроконечные зубцы T на ЭКГ № 1 больше не присутствуют. Вместо этого в отведениях V3, V4 и V5 теперь наблюдается довольно глубокая симметричная инверсия зубца T, по крайней мере, с подозрением на аномальный сегмент ST в этих отведениях. Являются ли эти аномалии ST-T на ЭКГ № 2 новыми и указывают ли они на ишемию? (и могут ли они быть еще более выраженными, если ЭКГ повторялась после полного разрешения гиперкалиемии) неизвестно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ЭКГ № 2 объясняет очень необычную картину сегмента ST, совмещенного с двухфазными зубцами Т, которая наблюдалась на ЭКГ № 1, когда сывороточный K⁺ = 9,0 моль/ л.

• Посыл совершенно ясен — ЕСЛИ пациент с гиперкалиемией также имеет острую ишемию — эти ишемические изменения ЭКГ могут быть не распознаны до тех пор, пока сывороточный K⁺ не нормализуется и ЭКГ не будет повторена.