Это нормальная ЭКГ для молодого человека?

Спасибо Кену Грауеру за великолепное объяснение: ECG Blog #329 — Normal Variant in a Young Adult?

ЭКГ на рис. 1 — была записана у бессимптомного молодого человека в рамках его медицинского осмотра перед приемом на работу. Молодой человек здоров, жалоб на самочувствие нет. После этой ЭКГ было выполнено Эхо, которое было расценено как нормальное.

• Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ на рисунке 1?
• Это «нормальный вариант» ЭКГ?
• Это может быть вариантом реполяризации (ранняя реполяризация)?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:

Этот случай был отправлен по Email. Я интерпретировал ЭКГ следующим образом:

• Ритм синусовый, ~80-85 в мин. Интервалы PR и QRS в норме. QTc самое большее - пограничный. Ось во фронтальной плоскости нормальная (т.е. около +20°).
• Увеличения камер нет (т.е. учитывая, что пациент молодой и предположительно моложе 35 лет — амплитуда QRS не увеличена).

Что касается изменений Q-R-S-T:

• Зубцы Q. Самое большее, что я увидел, в высоких боковых отведениях (I, aVL) есть крошечные зубцы q, которые являются «нормальными септальными зубцами q».
• Прогрессия зубца R — переходная зона ранняя  (с R=S уже в отведении V2).
• Изменения ST-T - в отведениях V1-V3 имеется элевация ST (достигающая ~1,5 мм в отведении V2) - с крутым спуском зубца T в отведении V2, что приводит к терминальной отрицательности зубца T. Но самая замечательная находка на ЭКГ — это симметричная инверсия зубца Т, наблюдаемая в нескольких отведениях (на удивление глубокая в отведениях V3-V5).

ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Хотя у этого молодого человека не было никаких симптомов во время записи этой ЭКГ, изменения ST-T, наблюдаемые на рисунке 1, не согласуются с простым «нормальным вариантом» ЭКГ.

• Существует много типов ранней реполяризации и вариантов реполяризации (см. мой комментарий в сообщении «Нижняя элевация ST с реципрокными изменениями: у кого из этих 4 пациентов окклюзионный ИМ?»).
• В число наиболее распространенных таких вариантов паттернов входит передняя инверсия зубца Т - либо как «стойкий ювенильный паттерн зубца T», либо - в сочетании с паттерном реполяризации, характеризующимся выпуклой элевацией ST с терминальной инверсией Т. Проблема заключается в трудности попытки различить доброкачественные и патологические паттерны (особенно между ГКМП [гипертрофической кардиомиопатией] и АКМ [аритмогенной кардиомиопатией]).
• Хотя ранее это называлось АДПЖ (аритмогенная дисплазия правого желудочка), все чаще описываются варианты, которые также вовлекают и ЛЖ (левый желудочек) или оба желудочка. Общая частота АКМ составляет ~ 1/5000 — при этом передняя инверсия зубца Т является основным диагностическим критерием при преимущественном поражении правого желудочка, а боковая инверсия Т — при преимущественном поражении левого желудочка (Circulation Research 121:784-802, 2017) .
• Среди ЭКГ-критериев, связанных с ГКМП, переднюю инверсию зубца Т можно увидеть примерно в 3% случаев. Если есть сомнения при рассмотрении возможности ГКМП — Эхо является диагностическим методом.

В целом — ЭКГ может дать представление о том, является ли определенная картина изменений ST-T доброкачественной или патологической. Тем не менее, ЭКГ-скрининг не является идеальным инструментом. Хотя подробное обсуждение этого вопроса выходит за рамки этого блога по ЭКГ, ниже я перечисляю некоторые общие положения, которые могут быть полезны при обследовании (D'Ascenzi et al — Clin Cardiol 43(8): 827-833, 2020) (Walsh, Smith et al — J Electrocardiog 56: 15-23, 2019) (Wilson et al — Br J Sports Med 46(Suppl-1), 2012).

• Ясно, что у пациента с любыми подозрительными находками на ЭКГ — наличие каких-либо симптомов (т. е. обмороки-предобморочные; касающиеся аритмий; боли в груди) — и/или — положительный семейный анамнез (т. е. внезапная смерть в любом раннем возрасте — или злокачественные аритмии) — немедленно переводит этого пациента в категорию повышенного риска (для которого показано более полное обследование).
• Передняя инверсия зубца Т, наблюдаемая у бессимптомных субъектов, с большей вероятностью будет доброкачественной (особенно у темнокожих спортсменов), когда есть: i) подъем ST в точке J; ii) зазубрины или размытие точки J, соответствующие ранней реполяризации; iii) двухфазная инверсия Т; iv) Когда передняя инверсия Т не выходит за пределы отведения V3 (хотя у здоровых темнокожих спортсменов такая инверсия иногда проявляется до отведения V4); и/или, v) Когда имеются амплитудные критерии ГЛЖ.
• Передняя инверсия Т, скорее всего, будет связана с АКМ (или другой органической причиной), ЕСЛИ есть: i) Передняя инверсия зубца Т, которой предшествует либо изоэлектрический, либо сниженный сегмент ST; ii) низкий вольтаж на ЭКГ; iii) зубцы Q или QS; и/или, iv) ЖЭ.
• В целом — выявление боковой инверсии Т (с нижней инверсией Т или без таковой) — должно повысить подозрение на лежащую в основе кардиомиопатию. Нужно подчеркнуть , что боковая инверсия Т может быть доброкачественной находкой. Но должен быть очень низкий порог для подключения дополнительных методов исследования, если боковая инверсия Т видна у бессимптомного субъекта.

Как насчет сегодняшнего случая?

Как отмечалось выше, ЭКГ в сегодняшнем случае явно ненормальная. Хотя этот молодой взрослый - полностью бессимптомный, картина глубокой диффузной инверсии зубца Т (не менее чем в 8 отведениях, включая нижние и боковые отведения) выходит за рамки ожидаемой картины доброкачественного нормального варианта.

• Хорошо, что сегодняшнему пациенту уже выполнили Эхо. Хотя первоначальная интерпретация этого Эхо была нормальной, дальнейший пересмотр Эхо-изображений поднял вопрос (без окончательного ответа) о некоторой апикальной аномалии.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 1. Нормальная эхокардиография не обязательно исключает лежащую в основе кардиомиопатию. Когда подозрение на органическую патологию небезосновательно —  показана МРТ сердца (магнитно-резонансная томография) со специальными методами, включая усиление контраста, для оптимизации обнаружения АКМ и апикальной ГКМП (см. Corrado et al — Eur Heart J 41(14):1414-1429, 2020 — подробнее о МРТ-оценке АКМ).
• В сегодняшнем случае ожидаются результаты выполнения МРТ сердца.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2: В определенном проценте случаев аномальная инверсия зубца Т на ЭКГ на несколько лет может предшествовать анатомическим признакам органической кардиомиопатии. В результате - у отдельных пациентов с более высоким риском (и / или у пациентов с особенно аномальными ЭКГ-находками) могут быть показаны серийные обследования через определенный интервал времени.
• Дополнительные методы полного обследования включают тщательный семейный анамнез, а иногда и нагрузочные пробы и 24-часовое холтеровское мониторирование.
• Использование генетического тестирования (с учетом семейной каналопатии) выходит за рамки этого сообщения.
• P.S.: Хотя на ЭКГ сегмент ST и зубец T в отведении V2 напоминают зубец T, похожий на Wellens, сегодняшний случай не соответствует синдрому Wellens! Это связано с тем, что конкретный анамнез (т. е. предшествовавшая боль в груди, которая полностью исчезла к моменту записи ЭКГ) имеет важное значение для диагностики синдрома Wellens. Вместо этого сегодняшнее дело касается бессимптомного молодого человека, который должен пройти обследование перед приемом на работу. Важно помнить, что другие клинические состояния (т. е. завершенный инфаркт, аневризма ЛЖ, ГЛЖ, варианты реполяризации и т. д.) могут давать сходные изменения ST-T, которые наблюдаются при истинном синдроме Wellens. 

========================================

Благодарность: Моя признательность Мохамеду Вафику Шукри (из Кувейта) за случай и его отслеживание.
========================================