Острая боль в груди при БЛНПГ. Что происходит?

Оригинал: Acute Chest pain with LBBB. What is going on?

Этот случай и ЭКГ были отправлены мне из далекого отделения неотложной помощи в пятницу вечером:

«Очень пожилой человек с коронарной болезнью в анамнезе доказанной ангиографией 1 годом ранее поступил с давящей загрудинной болью в в течение 2 часов и легкой потливостью».

Что вы думаете?

Синусовая тахикардия с БЛНПГ. Имеется конкордантная депрессия ST в отведении V2 и чрезмерно пропорционально дискордантная lдепрессия ST во всех отведениях V3-V6. Таким образом, имеется одно отведение (V2), которое соответствует критериям Сгарбосса и модифицированным критериям Смита, и 4 других отведения (V3-V6), которые соответствуют альтернативным модифицированным критериям Смита (пропорционально чрезмерно дискордантная депрессия ST при отношении ST/R >0,30).

Кроме того, в aVR имеется элевация ST. ЭКГ имеет низкое разрешение, поэтому трудно провести точные измерения, но я думаю, что она составляет 1,5 мм. Зубец S составляет 3,0 мм, поэтому это отведение ТАКЖЕ соответствует модифицированным критериям Смита-Сгарбосса. Таким образом, критерии выполняются в 6 отведениях, когда необходимо только одно!! В обоих наших исследованиях модифицированных критериев Sgarbossa не только наличие критериев только в одном отведении было намного лучше, чем в исходных критериях Sgarbossa, но и пропорционально чрезмерно дискордантные изменения присутствовали в гораздо большем количестве отведений, чем в исходных критериях, и это было более визуально очевидным и убедительным.

В этом случае максимальная депрессия ST находится в отведении V4, как в абсолютном миллиметровом измерении, так и в пропорции к амплитуде предшествующего зубца R. Будь то нормальная проводимость или БЛНПГ, максимальная депрессия ST в V1-V4 очень специфична для заднего ИМО, тогда как V5-V6 типична для неокклюзионной, но обструктивной ишемии.

В любом случае показана экстренная ангиография!!

Врач, отправивший эти материалы, пытался перевести пациента в интервенционный центр, но поначалу потерпел неудачу.

Он написал: «Я собираюсь достучаться до интервенционного кардиолога в XXXXXX, так как кардиолог в первой больнице не был впечатлен».

Поэтому он позвонил интервенционному кардиологу в другом принимающем центре  где получил ответ: «Интервенционный кардиолог из YYYYYY сказал, что это не настоящий ИМпST».

Я ему ответил: «Заберите больного!! Не говорите мне "НЕТ"!!»

Он все-таки мне помог!

Последующие события

Когда пациент поступил к ним, тропонин (низкой чувствительности) составил 29,4 нг/мл (очень высокий, типичный для большого ИМпST). После перевода пациент чувствовал себя лучше, но у нас нет еще одной ЭКГ, чтобы увидеть, произошли ли улучшения.

На ангиограмме обнаружили следующее:

Вот критическая информация:

Коронарная ангиография:

Доминантная правая коронарная артерия, аномалий строения коронарного русла нет.

Левая главная: сосуд большого калибра, умеренный стеноз внутри стента. 

ПМЖВ: проксимальный хронический стеноз 90%. Средний и дистальный сегменты ПМЖВ заполняются справа-налево в основном по коллатералям из артерии острого края. Бассейн ПМЖВ по сравнению с ангио от 2020 не изменен.

Ramus Intermedus: тяжелый стеноз внутри стента до 99%, отсроченный антеградный поток TIMI-2. 

Огибающая: стент в проксимальном сегменте ОА проходим. Система ОА, включающая 1-ю, 2 и 3-ю артерии тупого края имеют диффузные умеренные изменения без фокальных стенозов требующих ЧКВ.

ПКА: артерия большого калибра с большой задней нисходящей и левой боковой ветвями. Средний сегмент ПКА хронически окклюзирован с замедленным антеградным кровотоком. Артерия острого края отдает коллатерали в ПМЖВ. Задняя нисходящая и левая боковая ветви конкурентно кровоснабжаются по коллатералям слева.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: 

-Комплексное многососудистое заболевание коронарного русла.

-Прогрессия поражения в ПКА до хронической окклюзии.

-Рестеноз стента RI с замедлением кровотока.

Упомянутые артерии по сравнению с 2020 не изменены.

ЧКВ на ПКА имеет крайне высокий риск. Введение контраста в ПКА приводи к выраженной брадикардии и гипотензии. Ramus Intermedus маловероятно является причиной изменений ST, а симптоматика связана с диффузными рестенозами стентов. Крайне высокая вероятность рестенозов после ЧКВ. Низкая польза от вмешательства.

Установлен баллон для внутриаортальной контрпульсации.

Смит: В Ramus Intermedius имелся 99% стеноз с кровотоком TIMI-2, и они НЕ вмешивались, потому что «Возможно, что Ramus НЕ может вызвать изменения ST и симптомы со стороны грудной клетки!»

Но эти находки на ЭКГ - это ТОЧНО то, что вы ожидаете при тяжелом ОКС из-за поражения Ramus Intermedius. (Ramus Intermedius - промежуточная ветвь — крупная коронарная артерия, присутствующая не у всех людей и берущая начало под углом между огибающей и ПМЖВ; она кровоснабжает примерно ту же территорию, что и первая диагональ (D1) ПМЖВ)

Кроме того, всякий раз, когда есть поражение с потоком менее TIMI-3 (TIMI 0-2), это острое поражение; если это приводит к ишемии и может быть стентировано, насколько я понимаю, его обычно следует стентировать.

А такого я не понимаю.

Поражение левой главной ствола и трех сосудов с БЛНПГ

В нашем проверочном исследовании критериев Smith Modified Sgarbossa мы выявили 4 пациентов, которые не соответствовали нашему определению острой коронарной окклюзии, но которые имели заметные изменения при катетеризации и исходы, требующие немедленной диагностики и вмешательства. У этих 4 пациентов был обнаружен ОИМ и новое трехсосудистое заболевание или поражение ствола левой коронарной артерии с либо 1) острым, но неокклюзионным поражением, либо 2) очень высоким уровнем тропонина. Пиковые 24-часовые уровни тропонина Т составляли 0,25, 0,75, 1,04 и 6,61 нг/мл. Двое из этих 4 нуждались в срочном или неотложном аортокоронарном шунтировании. Мы классифицировали этих пациентов как имеющих «острый инфаркт миокарда с поражением 3 сосудов/левого главного ствола» (3V/LMD). У трех из этих 4 пациентов была дискордантная элевация ST (отношение элевации ST/S > 20% в отведении aVR), но только у 1 из этих 3 был положительный результат по модифицированным критериям 25%. Двое из четырех пациентов с 3V/LMD также соответствовали критериям депрессии ST (депрессия ST до R > 30%) из-за распространенной депрессии ST в различных других отведениях, включая III, aVF, V5 и V6. Ни один из 4 не соответствовал взвешенным или невзвешенным исходным критериям Sgarbossa. Если бы «новый 3V/LMD» (без определенного виновного поражения) был классифицирован как эквивалентный виновному поражению в нашем определении острой коронарной окклюзии, чувствительность каждого правила уменьшилась бы на 1–3 %, а специфичность осталась бы неизменной, но было бы выявлено больше пациентов с потенциальной потребностью в срочной реваскуляризации.

Уроки

1. Ранее считалось, что инфаркт миокарда (ИМ) при БЛНПГ нельзя диагностировать. «ИМ» ранее означало «старый ИМ», представленный зубцами Q. «Острая трансмуральная ишемия» отличается от «ИМ». Фактически инфаркт является конечным результатом завершенной трансмуральной ишемии.

2. Критерии ИМпST, используемые при нормальной проводимости (отсутствие блокад ножек), НЕ очень чувствительны к острой трансмуральной ишемии (ИМО), поскольку они не используют пропорциональность или какие-либо другие характеристики острой ишемии, кроме фиксированной величины элевации ST в миллиметрах.

По факту, модифицированные Смитом критерии Sgarbossa при БЛНПГ гораздо более чувствительны к ИМО, чем критерии ИМпST при нормальной проводимости!!! Это связано с тем, что они используют пропорциональность и потому, что, вопреки общепринятому мнению, БЛНПГ НЕ скрывает трансмуральную ишемию, если вы используете пропорции.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

В прошлом считалось, что нельзя диагностировать острый ИМпST (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST) при наличии БЛНПГ. Это представление было полностью опровергнуто — и мы в блоге опубликовали многочисленные иллюстративные случаи, демонстрирующие это. Хотя  у пациента с болью в груди при наличии полной БЛНПГ может быть труднее диагностировать острую ишемию или инфаркт, у удивительного числа таких пациентов на начальной ЭКГ будет как минимум сильное подозрение на острый ИМпST, несмотря на наличие лежащий в основе БЛНПГ.

• Когда острые изменения ЭКГ у пациента с БЛНПГ малозаметны, могут быть полезны диагностические средства, такие как критерии Смита-Сгарбосса. В других случаях (например, для ЭКГ на рис. 1) диагноз острого сердечного приступа очевиден, даже без необходимости применения модифицированных критериев Смита-Сгарбосса.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

Мои мысли об ЭКГ на рисунке 1:

Ритм синусовый, ~90-95 в мин. Интервал PR находится на верхней границе нормы, но QRS явно широкий и соответствует полной БЛНПГ. Согласно обсуждению доктора Смита выше — Критерии Смита-Сгарбосса легко удовлетворяются не менее чем в 6 отведениях — когда необходимо только 1 отведение!

• Помимо использования критериев Смита-Сгарбосса, я обычно предпочитаю качественный подход. Понимая, что дефекты проводимости (БЛНПГ, БПНПГ, НПВП) и желудочковая стимуляция могут изменить ожидаемый вид ST-T, я ищу те отведения, которые четко показывают изменения ST-T, которых там быть не должно.
• Среди явных изменений ST-T на Рисунке 1, которые должны быть очевидны сразу —  у этого пожилого пациента с впервые выявленной  болью в груди имеется выпуклость сегмента ST и огромная депрессия ST в точке J (которая превышает 5 мм в отведении V4!) которая должна вызвать необходимость немедленной катетеризации без необходимости ее откладывать для получения дополнительных данных.

Дополнительные наблюдения:

Хотя я полностью согласен с тем, что сегодняшнюю запись лучше всего классифицировать как «БЛНПГ», стоит отметить, что морфология комплекса QRS не совсем типична для этого дефекта проводимости.

• Для типичной БЛНПГ должна быть преобладающая негативность (т. е. не более крошечного начального зубца r) в правостороннем отведении V1, а также в других передних отведениях. Тот факт, что значительный зубец R уже присутствует в отведении V3, при «типичной» БЛНПГ не ожидается.
• При более внимательном рассмотрении морфологии QRS в отведении V3 - в этом отведении наблюдается чередование 4 комплексов между паттерном qRS (для 1-го и 3-го комплексов в этом отведении) - с «толстым» начальным R-засечка-R'-S для 2 и 4-го комплексов в этом отведении. Это странно. Это не похоже на артефакт. Если «истинной» морфологией комплекса QRS в отведении V3 является паттерн qRS, то этот первоначальный зубец q является аномальным и наводит на мысль об инфаркте. Если вместо этого, именно паттерн R-засечка-R'-S является «истинной» морфологией, то это заметная фрагментация, соответствующая «рубцу» вследствие органического заболевания сердца.
• В левосторонних отведениях с типичной морфологией БЛНПГ должны быть монофазные (полностью положительные) зубцы R. Мы видим это в отведениях I и aVL, но в отведении V6 имеется довольно глубокий зубец S (5 мм). Хотя верно то, что у многих пациентов с БЛНПГ и ГЛЖ монофазный зубец R развивается только в более латерально расположенных отведениях (например, в отведениях V7 или V8), осознание того, что морфология QRS действительно несколько нетипична для БЛНПГ, важно для того, чтобы помочь нам интерпретировать значение изменений ST-T. Просто невозможно, чтобы сегмент ST в отведениях V3-V6 мог быть «нормальным» (не говоря уже об огромной неуместной депрессии ST).
• РЕЗЮМЕ: По мнению доктора Смита, этому пожилому мужчине с впервые появившейся болью в груди следовало провести немедленную катетеризацию ТОЛЬКО на основании его исходной ЭКГ.