Назначена экстренная ангиография. А что думаете Вы?

Cath lab activated. What do you think? (#2)

45-летний мужчина вызвал «неотложку» из-за нарастающей одышки и болей в груди в течение 2 недель. АД у него было 220/150. Медики записали догоспитальную ЭКГ, показанную ниже. Они попытались договориться об экстренной ангиографии «с колес», но связь подвела.

Есть несколько тревожных находок: положительный зубец T в V1, большой зубец T с элевацией ST в V1-V4. На основании этого медики приняли решение об экстренной ангиографии.

Чего специалисты не увидели, так это того, что зубцы S при записи были обрезаны. Вы можете видеть, что в месте их обрезки они очень широкие, и если вы спроецируете их вниз, они будут очень глубокими зубцами S. При поступлении мы отменили катетеризацию и начали капельное введение высоких доз нитроглицерина, до 200 мкг/мин.

Мы записали эту ЭКГ в отделении неотложной помощи:

Эта ЭКГ похожа на предыдущее, но не обрезает зубцы S, которые, как вы видите, очень глубокие.

У пациента был отек легких из-за тяжелой артериальной гипертензии, но инфаркт миокарда был исключен.

ЭКГ необходимо «читать» в следующем порядке: частота, ритм, ось, интервал, QRS (вольтаж, морфология), ST, T, U (см. Систематический анализ ЭКГ). Если вы сделаете так в этом случае, то вы увидите, что вольтаж QRS чрезвычайно высок. Когда вы видите элевацию ST, первое, что вы должны сделать, это определить, является ли она вторичной по отношению к нарушениям комплекса QRS. В данном случае нарушения реполяризации являются вторичными по отношению к высокой амплитуде, или ГЛЖ.

Его одышка разрешилась на фоне инфузии высоких доз нитратов, а максимальный тропонин I составил 0,115 нг/мл (ишемия потребности, ИМ II типа).

Урок

Смотрите на амплитуду комплекса QRS. Большие амплитуды QRS, указывают на гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ), а элевация ST разной выраженности встречается в отведениях с глубокими зубцами S (обычно V1-V3) и может имитировать передний ИМпST. Если амплитуда элевации ST больше одной шестой амплитуды зубца S в одном из этих отведений, это крайне подозрительно на ИМО. Выпуклая морфология при ГЛЖ может быть и это не обязательно указывает на ИМО, депрессия ST в V5 и V6, с реципрокной элевацией ST в aVR, часто возникает при ГЛЖ и может имитировать ОКС. ГЛЖ с высоким вольтажом в отведениях от конечностей также может привести к неишемической нижней элевации ST с реципрокной депрессией ST в aVL.