Запомните эту морфологию — когда-нибудь это спасет жизнь

Memorize the squiggly lines - it helps save lives.

Прислано Логаном Старком, доктором медицины, написано Пенделлом Мейерсом.

Доктор Старк прислал мне приведенную ниже ЭКГ и спросил: «Интересно, что вы думаете без контекста».

Вот вариант этой же ЭКГ в системе PM Cardio:

Я ответил:

«Без контекста вызывают беспокойство возможные признаки ИМО ПМЖВ. Плохая прогрессия зубца R, небольшая элевация ST, острейшие зубцы T в V2-V5, реципрокная депрессия ST в нижних отведениях».

Доктор Старк дал мне контекст:

Мужчина средних лет почувствовал внезапную боль в груди и у него на глазах у своей семьи развилась остановка сердца. Его жена немедленно начала сердечно-легочную реанимацию.

Приехала скорая помощь и выполнила ему дефибрилляцию.

К моменту приезда в отделение неотложной помощи он уже очнулся и был в сознании.

У него были постоянные боли в груди.

Медики немедленно записали эту ЭКГ (приведена выше):

Примерно через 20-30 минут была записана еще одна ЭКГ:

Пациент был немедленно доставлен в рентгеноперационную, где была открыта и стентирована 100% острая тромботическая окклюзия ПМЖВ.

Мужчина выжил.

Уроки

ЭКГ могут быть очень специфичными, когда речь идет о многих диагнозах, включая ИМО. Как говорит доктор Смит, обычно неспецифичен сам специалист, а не ЭКГ.

(Пока ИИ не разработает интерпретацию ЭКГ), вы должны просто запомнить морфологию и паттерны, которые коррелируют с ИМО.

Острый ИМО ПМЖВ уменьшает зубцы R в передних отведениях, поэтому это было наиболее важной переменной в формуле с 4 переменными для дифференциации нормального варианта элевации ST от тонкого ИМО ПМЖВ. Ишемизированный миокард не может нормально генерировать потенциал действия, что приводит к меньшему зубцу R, чем раньше.

Если вы запомните образцы кривых при ИМО, вы сможете увидеть его гораздо раньше, чем подскажут вам критерии ИМпST (и во многих случаях эти критерии ИМпST вообще не формируются).

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Сегодняшний случай представляет собой еще один пример ЭКГ, которая является диагностической для острого ИМО (ИМ вследствие окклюзии), несмотря на несоответствие критериям ИМпST.

• С одной стороны, изменения ЭКГ в сегодняшнем случае малозаметны.
• С другой стороны — изменения ЭКГ в сегодняшнем случае не должны быть незаметными для «опытного глаза».

Для ясности — я воспроизвел и разметил ОСНОВНЫЕ результаты ЭКГ-находки  в сегодняшнем случае (рис. 1).

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае (см. текст).

МОИ мысли относительно ЭКГ №1:

Я интерпретировал сегодняшнюю запись так же, как доктор Мейерс = в отсутствие какой-либо клинической информации.

• Ритм синусовый, ~85 в мин. Интервалы (PR/QRS/QTc) и ось во фронтальной плоскости в норме (т.е. ось около +20°). Увеличения камер нет.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• В отведении III виден большой зубец Q. Крошечные зубцы q видны в отведениях I, II, aVL.
• По словам доктора Мейерса, прогрессия зубца R плохая, не более чем небольшой зубец r до отведения V4. Переходная зона (отведение, где зубец R по амплитуде становится больше, чем зубец S) - задерживается и происходит между отведениями V5 и V6 (обычно это происходит не позднее, чем в отведении V4).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Сама по себе плохая прогрессия зубца R, которую мы видим на рисунке 1, не является диагностическим признаком острого ИМО. Но в сочетании с изменениями ST-T, наблюдаемыми на этой записи, это явно добавляет дополнительную поддержку происходящему острому событию.

Относительно сегмента ST и зубца T:

• КЛЮЧЕВОЙ момент: несколько отведений на ЭКГ № 1 демонстрируют нарушения ST-T. Некоторые более тонкие, чем другие. В таких случаях я часто предпочитаю начинать с тех отведений, в которых в нарушениях нет сомнений.
• Два отведения на ЭКГ №1, которые больше всего привлекли мое внимание, это отведения V2 и V3. Хотя обычно в норме в передних отведениях V2 и V3 можно увидеть небольшую элевацию ST, форма элевации сегмента ST в отведении V2 явно ненормальна. Вместо плавного подъема сегмента ST, который обычно наблюдается на нормальных записях (и/или при вариантах реполяризации), «взлет» сегмента ST ненормально выпрямлен (параллельно наклонной СИНЕЙ линии, которую я нарисовал в этом отведении).
• Хотя точка J в отведении V3 не приподнята, угол «взлета» выпрямленного сегмента ST в этом отведении даже острее, чем в отведении V2.
• В контексте нарушений, только что описанных для отведений V2 и V3 - едва заметная, но реальная элевация ST и выпуклая его форма в отведении V1 явно ненормальны - и предвещают выраженную элевацию ST, которая вскоре последует.
• По словам доктора Мейерса, в нескольких грудных отведениях имеются острейшие зубцы Т. Под «острейшими» мы подразумеваем, что: i) эти зубцы T выше, чем ожидалось, учитывая небольшую глубину зубцов S в грудных отведениях; ii) эти зубцы T на своей вершине толще, чем ожидалось; и, iii) эти зубцы Т у их основания шире, чем ожидалось. Другими словами, зубцы T в отведениях V2-V6 «более объемные», чем ожидалось, и, следовательно, острейшие у пациента с новой болью в груди.
• Нарушения ST-T менее выражены в отведениях от конечностей, но, тем не менее, присутствуют в нижних отведениях (сегменты ST ненормально вогнутый и имеет небольшую депрессию) и в высоких боковых отведениях I и aVL (где имеется неспецифическое, но определенно аномальное уплощение сегмента ST).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

В совокупности (даже до изучения анамнеза в сегодняшнем случае) - 11 из 12 отведений показывают нарушенные ST-T - с аномальной элевацией ST уже в отведениях V1, V2 - и с острейшими зубцами T в прекардиальной области. Следует предполагать острую окклюзию ПМЖВ, пока не доказано обратное!

=======================================

ДА — Подобные случаи мы уже обсуждали много раз. Но такое всегда стоит повторять. На рисунке 2 я перечисляю изменения ЭКГ, которые, когда они наблюдаются в связи с новыми сердечными симптомами, входят в число тех, которые предполагают острый ИМО, несмотря на то, что они не удовлетворяют определению ИМпST на основе миллиметров.

Рисунок 2: Изменения ЭКГ, на которые следует обращать внимание, если у вашего пациента с впервые возникшими сердечными симптомами нет подъема сегмента ST по критериям ИМпST на ЭКГ. Для получения дополнительной информации по этой теме — СМОТРИТЕ МАНИФЕСТ доктора Смита. Мой поясняющий рисунок, иллюстрирующий T-QRS-D (2-й маркер), см. в моем комментарии внизу страницы в сообщении: Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST.