Боль в груди у у парня 20 лет. Нижняя элевация ST: диагностирована «ранняя реполяризация» в нижних отведениях. Так ли это?

Из архива Смита: Chest Pain in a Male in his 20's; Inferior ST elevation: Inferior lead "early repol" diagnosed. Is it?

Молодой человек 20-лет был направлен из другого медицинского учреждения с жалобами на боль в груди. Жизненные показатели были в норме.

Анамнез: боль в груди появилась за 2,5 часа до поступления в отделение неотложной помощи. «Тяжесть и давление, иррадиация в правую руку, + тошнота, + одышка. Нет риска тромбоэмболии, нет плеврита, нет иррадиации в спину. Нет кардиальных факторов риска, не употреблялся кокаин».

Он поступил с этой ЭКГ из другого лечебного учреждения, записанной через 1 час после начала боли:

Имеется нижняя элевация ST не менее чем на 2 мм с реципрокной депрессией ST в aVL, уплощением сегмента ST в V4-V6 и инверсией зубца T в V2.

Является ли эта нижняя элевация ST следствием «ранней реполяризации»?

Нет. Почему нет? В нашем исследовании, сравнивающем нижний ИМпST с нижней ранней реполяризацией, мы обнаружили несколько отличительных признаков:

1. Имеется реципрокная депрессия ST в aVL. Это было в 0 из 66 случаев ранней реполяризации и у 99% пациентов с нижним ИМпST.
2. Слишком большая элевация ST. Только в 1 из 66 случаев ранней реполяризации было одно отведение с элевацией ST более 2 мм.
3. Отсутствие элевации ST в V5 и V6. В нашей группе с нижней ранней реполяризацией у 53 из 66 элевация ST была не менее 1 мм в V5, а у 61 из 66 — не менее 0,5 мм в V5. 64 из 66 имели элевацию ST не менее 1 мм в V6 и 58 из 66 имели не менее 0,5 мм в V6. Другими словами, когда имеется нормальный вариант элевации ST в нижних отведениях, обычно также имеется нормальный вариант элевации ST в V5 и V6.
4. Зубцы T слишком высокие. Зубцы T в нижних отведениях острейшие, непропорциональные зубцам в ранней реполяризации.
5. Инверсия зубца Т в V2 несовместима с ранней реполяризацией и типична для задней ишемии.

Через 95 минут пациент прибыл в отделение неотложной помощи, и вот его ЭКГ из приемного отделения:

В нижних отведениях элевация ST достигает 2-2,5 мм. Имеется реципрокная депрессия ST в I и aVL с инверсией зубца T в aVL. Относительная депрессия ST в V2 (изоэлектрический сегмент ST: у молодого человека должна быть элевация ST не менее 1 мм), также имеется уплощение сегмента ST в V2. Имеется депрессия ST от V3-V6. В V3 имеется отрицательный зубец T, а в V4-V6 - двухфазный зубец T.

Не должно быть сомнений, что это ИМпST. Все вышеперечисленные 5 пунктов применимы, но теперь все изменения эволюционировали и стали более очевидными. Кроме того, в V3-V6 имеется депрессия ST, свидетельствующая об ишемии.

Тем не менее, на консультации кардиолога была диагностирована ранняя реполяризация. Пациента не стали направлять на экстренную ангиографию.

Через 22 минуты была записана еще одна ЭКГ:

По сравнению с предыдущей ЭКГ, картина немного другая. См. сравнительное изображение ниже.

Параллельное сравнение отведений II и III на первых двух ЭКГ в клинике:

Элевация ST на повторной ЭКГ выше, чем на первой, особенно если учитывать пропорциональность зубцу R. Очевидно, наблюдается уменьшение амплитуды зубца Т; однако не тогда, когда принимается во внимание амплитуда зубца R, так как зубец R уменьшился еще больше.

Первый тропонин I оказался 0,252 нг/мл.

191 минута после первой ЭКГ:

Спонтанный регресс ишемии. Зубцов Q нет. По-видимому, имеет место спонтанная реперфузия. Минимальная оставшаяся нижняя элевация ST теперь соответствует ранней реполяризации.

Начато капельное введение гепарина. Проведена консультация с интервенционистом. Переведен в кардиологическую палату наблюдения. Дан интегрилин. Сразу в рентгеноперационную не взят.

Второй тропонин через 3 часа был уже 1,71 нг/мл.

Пациента не брали на катетеризацию в течение еще 6 часов после этой последней ЭКГ. При исследовании найден стеноз ПКА проксимальнее заднебоковой ветви до 99%. Обнаружена коронарная аневризма. Поток TIMI не сообщается.

Пик тропонина I достиг 75 нг/мл.

Следующая доступная ЭКГ - наблюдение через 2 недели:

Имеются инфарктные нижние зубцы Q с инверсией зубцов T, типичными для завершенного нижнего трансмурального ИМ.

Эта ЭКГ и крайне высокий уровень тропонина убедительно свидетельствуют о том, что артерия повторно закрылась во время дополнительной задержки на целых 6 часов.

Уроки

1. У молодых людей может развиваться ИМ

а. Некоторые из этих инфарктов миокарда у молодых людей обусловлены аномалиями: в данном случае аневризмами вследствие патологии, которая, как известно, связана с аневризмами коронарных артерий (не названа для сохранения анонимности). У молодых женщин при ИМпST часто происходит диссекция коронарных артерий.

б. Тем не менее, даже у молодых людей наблюдается атеросклероз и разрыв бляшек. Мы видели много таких случаев. А молодые женщины имеют худшие исходы, чем другие группы пациентов с ИМпST, из-за склонности повторять: «Этого не может быть!»

2. Когда ЭКГ является однозначно диагностической, не позволяйте молодому возрасту или другим нетипичным признакам отговорить вас от принятия экстренных мер.

3. Знайте особенности имитаторов ИМпST. В этом случае кардиологом была диагностирована ранняя реполяризация, но специалист явно не знал о важных отличительных признаках нижней ранней реполяризации от нижнего ИМпST (см. выше).

4. После того, как диагностирован ИМпST, пациент должен быть немедленно доставлен в рентгеноперационную, даже если элевация сегмента ST исчезнет, ​​потому что риск очень высок. Однако и в этом случае диагноз был просто упущен.
Посмотрите этот случай, демонстрирующий опасность реперфузии ИМпST: Сроки реваскуляризации у пациентов с транзиторным ИМпST: рандомизированное клиническое исследование

5. Наконец, ВЫ должны быть экспертом и ВЫ должны защищать пациента. Кардиологи не знают всего, и, в частности, они не знают ВАШЕЙ работы, которая состоит в том, чтобы отличать пациентов с доброкачественными симптомами (составляющих подавляющее большинство) от пациентов с серьезной патологией. Если кардиолог не согласен и ошибается, единственный способ к хорошему лечению для пациента — это если ВЫ являетесь экспертом, ВЫ знаете, какие находки являются истинно положительными, а какие — истинно отрицательными, и ВЫ можете объяснить, почему вы правы, и отстаивать свою позицию.

Кардиологам нужно много знать, но они не выполняют нашу повседневную работу по скринингу сотен пациентов с симптомами, чтобы найти настоящего пациента. Они не могут быть экспертами в этом; вы должны быть экспертом. Они гораздо чаще требуют доказательства болезни, чем врачи скорой помощи. Мы требуем доказательства отсутствия болезни. И мнения кардиологов, конечно, часто или даже обычно правильны, но вы должны настаивать на уважительном диалоге, в котором рассуждение и доказательства, а не авторитет, определяют результат. Это может произойти только в том случае, если ВЫ хорошо информированы.

Вот два примера ранней реполяризации в нижних отведениях:

Первый:

1. Имеется нижняя элевация ST без реципрокной депрессии ST в aVL. Это связано с тем, что ось ST направлена ​​влево, а не вниз или вправо. Таким образом, элевация ST в отведении III всегда меньше или равна элевации во II отведении.
2. Имеется также передняя и боковая элевация ST; изолированная элевация ST в нижних отведениях относительно редко встречается при ранней реполяризации в отведениях от конечностей.
3. На этой ЭКГ имеются хорошо сформированные зубцы J в отведениях V4-V6.
4. QTc меньше 0,39 с, хотя мы не нашли это точным отличительным признаком нижней элевации ST.
5. В нижних отведениях элевация ST не более 1 мм .

Второй:

Картина немного отличается, но приведенные выше обобщения применимы и здесь.