Часть 2: Женщина 60 лет с сердцебиением, дискомфортом в груди и множественными ошибочными диагнозами, поставленными как врачом неотложки, так и кардиологом!!!

A woman in her 60s with misdiagnosed palpitations, part 2: Case follow up!

Это продолжение случая Женщина 60 лет с частым сердцебиением, дискомфортом в груди и множественными ошибочными диагнозами, поставленными как врачом неотложной терапии, так и кардиологом!!

Напомню ее ЭКГ:

Вот объяснение:

Мы видим регулярную мономорфную тахикардию с узкими комплексами, для которой полный дифференциальный список будет включать синусовую тахикардию, СВТ (общий термин, включающий множество различных ритмов) и трепетание предсердий.

Эта ЭКГ имеет большую отрицательную предсердную волну непосредственно перед комплексами QRS в нижних отведениях, при этом для каждого комплекса QRS видна только одна из этих волн. Эти волны, конечно, полностью положительные в V1. Дифференциальный диагноз включает нижнепредсердную эктопическую тахикардию около АВ-узла или относительно высокую АВУРТ, так что петля re-entry ретроградно активирует предсердие до того, как сможет активировать желудочки антероградно во время каждого круга.

Это не трепетание предсердий, потому что с такой выраженной предсердной волной, наблюдаемой в нижних отведениях, мы сможем увидеть вторую группу этих волн на половине расстояния между видимыми.

Какими бы ни были волны предсердий, за их комплексами QRS в нижних отведениях следует сегмент ST, который в III и aVF кажется немного выше изолинии. Поскольку это явление меня раньше вводило в заблуждение, и поскольку оно не соответствует паттернам ИМО, которые я видел раньше, я вижу, что эта морфология, вероятно, связана с положительной волной реполяризации предсердий из-за тахиаритмии. Если бы возник вопрос, связано ли это с ИМО, я бы сначала купировал эту аритмию, а затем пересмотрел бы ЭКГ на предмет ИМО.

В этом случае, однако, врач отделения неотложной помощи был обеспокоен возможными признаками ИМпST в нижних отведениях, а врач-кардиолог неправильно диагностировал ритм как трепетание предсердий, начав давать пациентке эликвис. Исходя из нашей интерпретации ЭКГ, ни одна из других интерпретаций не является правильной!

Продолжение случая

Пациентке было назначено электрофизиологическое наблюдение по поводу «нового трепетания предсердий». Итак, я посмотрел, к какому врачуу она должна была обратиться, и написал этому врачу сообщение, объясняющее мои мысли из соображений, изложенных выше, объясняя, что я думал, что это не трепетание предсердий, ей, вероятно, не нужен эликвис, и ее настоящая аритмию, скорее всего, можно будет диагностировать помощью электрофизиологического исследования (ЭФИ), а потом уже принять решение.

Электрофизиолог ответил мне и согласился.

Затем пациентка была осмотрен электрофизиологом в клинике и вскоре было назначено ЭФИ.

Несколько дней спустя она прошла это исследование. В конечном итоге у нее была подтверждена фокусная эктопическая предсердная тахикардия, которая была успешно подвергнута аблации, после чего такая тахикардия перестала индуцироваться. Вот несколько важных отрывков с гораздо более подробной информацией для заинтересованных:

«У пациентки была легко индуцируемая и непрекращающаяся самопроизвольно предсердная тахикардия, которая изначально выглядела как находящаяся в проксимальном отделе коронарного синуса. Электрограмма предсердий в проксимальном и дистальном отделах левого предсердия, выявила поздние сигналы».

«Предсердные сигналы были получены во время предсердной тахикардии по всему правому предсердию. Самые ранние сигналы были отмечены как внутрисердечным, так и трехмерным картированием примерно за 65 мс до самой ранней активации предсердия, которая начиналась в проксимальном отделе коронарного синуса. Самые ранние сигналы исходили из фокуса рядом с кольцом трикуспидального клапана на 6 часов».

«После абляции в течение нескольких секунд тахикардия прекратилась, и более не возобновлялась... После инфузии добутамина и пробуждения пациентки после седации дальнейшая предсердная тахикардия не индуцировалась как одиночными, так и двойными дополнительными стимулами, а также взрывной* стимуляцией. Перед аблацией у пациентки была легко индуцируемая предсердная тахикардия. После ожидания примерно 30 минут с момента успешной аблации, предсердных экстрасистол или предсердной тахикардии не наблюдалось».

«Заключение: непрекращающаяся фокальная предсердная тахикардия, возникающая и фокуса в задне-нижней зоне трикуспидального кольца (6 часов), состояние после успешной аблации».

_______________________________

* - Высокочастотная (50 Гц) импульсная стимуляция предсердий часто используется для инициирования фибрилляции предсердий во время электрофизиологических исследований и для тестирования дефибрилляторов предсердий.