Клинический разбор: Это нерегулярная ЖТ?

Благодарность Кену Грауеру за интересный материал: ECG Blog #219 (ECG MP-36) — Is this an Irregular VT?

12 отведений ЭКГ, показанных на рисунке 1, были записаны у 87-летнего мужчины, который обратился в отделение неотложной помощи. К сожалению, другой информации об этом пациенте нет.

• Как бы вы интерпретировали эту запись?
• Насколько ВЫ уверены в своем диагнозе?

Рисунок 1: 12 отведений ЭКГ, записанных у 87-летнего мужчины (см. текст).

=======================================

МОЙ подход к этой записи:

Как всегда - я предпочитаю использовать систематический подход для оценки каждой ЭКГ в 12 отведениях, с которой я сталкиваюсь (этот систематический подход рассмотрен в блоге здесь). Первая часть этого систематического подхода 12 отведений включает оценку ритма.

• К сожалению, нет длинной полосы ритма какого либо отведения, синхронной 12 отведениям, показанным на Рисунке 1. Тем не менее - на этой записи 12 отведений ЭКГ более чем достаточно комплексов, чтобы адекватно оценить сердечный ритм.
• Зубцы P отсутствуют.
• Комплекс QRS широкий.
• Регулярность: хотя в части этот ритм выглядят регулярным - при измерении интервал R-R постоянно меняется. Ритм нерегулярно-нерегулярный.
• Частота: Частота высокая. Похоже, что средний интервал RR составляет около 2 больших клеток, что соответствует частоте ~ 150 в минуту (всего на этой записи, длящейся 10 секунд, можно насчитать 26 комплексов, что означает фактическую частоту = 26 X 6 = 156 в минуту).
• Связь: поскольку зубцы P отсутствуют - нет никакой «связи» между зубцами P и QRS.
• Следовательно - это ритм фибрилляции предсердий (ФП) с быстрым желудочковым ответом (с тахисистолией желудочков).

ЖЕМЧУЖИНА / Комментарии относительно этой записи:

• Хоть и редко, но ЖТ (желудочковая тахикардия) может проявляться некоей нерегулярностью, она не должна быть такой нерегулярной, как ритм на Рисунке 1. Это ФП.
• Грубые волны на изолинии (лучше всего видны в отведении II) представляют собой «волны фибрилляции» (волны f).
• Дальнейшее подтверждение того, что ритм на Рисунке 1 суправентрикулярный, исходит от морфологии QRS, которая согласуется с БПНПГ (блокадой правой ножки). ЭКГ-диагностика блокады ножек пучка Гиса выполняется на основе оценки морфологии QRS в 3 КЛЮЧЕВЫХ отведениях (= отведениях I, V1 и V6), которые демонстрируют картину, эквивалентную БПНПГ в отведении V1 (преимущественно положительный комплекс qR). Комплекс qR в V1) и, широкие терминальные зубцы S в отведениях I и V6.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Поиск предыдущей ЭКГ у этого пациента может быть очень полезным, особенно если вы увидите идентичную морфологию QRS на предыдущей записи во время синусового ритма (что без сомнения установило бы, что этиология суправентрикулярная, а ритм быстрая ФП).
• Морфология QRS на Рисунке 1 соответствует бифасцикулярной блокаде = БПНПГ / БЗВЛН. В сочетании с БПНПГ - глубокий и очень крутой (прямой) спуск зубца S в отведении I предполагает БЗВЛН (блокаду задней ветви левой ножки пучка Гиса). БЗВЛН встречается нечасто. Если она все-таки встречается, то почти всегда связана с БПНПГ и обычно подразумевает серьезную сердечную патологию.
• В морфологии QRS в отведении V1 отсутствует характерная трехфазная (rsR') морфология БПНПГ. Выявление начального зубца Q в отведении V1 (которое четко видно в 6 из 7 комплексов QRS в этом отведении) предполагает, что ранее пациент перенес перегородочный инфаркт.
• Хотя это трудно сказать из-за смещений изолинии, по-видимому, в отведении III есть зубец Q - и, возможно, также в отведении aVF (по крайней мере, в некоторых комплексах в этом отведении). Это не имеет ясного клинического толкования.
• Признаков увеличения камер нет (хотя оценка ГЛЖ и ГПЖ всегда затруднительна на фоне блокад ножек).
• Есть неспецифические изменения ST-T, но они не кажутся острыми.

ПРИМЕЧАНИЕ. Причина, по которой я отказался от последовательного систематического подхода заключается в том, что комплекс QRS широкий!

• Первое, что нужно сделать при распознавании расширения QRS: i) Убедитесь, что пациент гемодинамически стабилен; и, ii) Убедитесь, что ритм не является ЖТ. Как отмечалось выше, отсутствие зубцов P и полная нерегулярность ритма подсказали нам, что это ФП.
• После того, как установлено, что ритм наджелудочковый, следующим шагом будет определение типа дефекта проводимости. Причина, по которой это должно быть сделано до оценки оси, увеличения камер и изменений QRST, заключается в том, что критерии для этих параметров будут другими при наличии блокады ножки пучка Гиса.

Резюме: ЭКГ на Рисунке 1 показывает ФП с быстрым желудочковым ответом. Бифасцикулярная блокада (БПНПГ/ БЗВЛН) с зубцом Q в отведении V1 указывает на перенесенный инфаркт перегородки. Присутствуют неспецифические изменения ST-T, но они не кажутся острыми.

• Поиск предыдущей ЭКГ этого пациента может помочь определить, какие из перечисленных изменений (если таковые имеются) могут быть новыми.
• Клиническая корреляция необходима для определения оптимального лечения. К сожалению, дополнительной клинической информации по этому пациенту не было.