Просматривая пачку ЭКГ, увидел эту. Здесь много всего: оглушение миокарда, жизнеспособность по МРТ, ингибиторы P₂Y1₂ и АКШ

Оригинал: Saw this ECG while reading through a stack. Lots here: myocardial stunning, MRI viability, P2Y12 inhibitors and CABG.

Я только что закончил передавать смену своему партнеру и следующей смене ординаторов. Было 23:30. Я вернулся к компьютерной системе, чтобы закончить просмотр ЭКГ за смену, и увидел эту, которая была записана после окончания моей смены в 23:11.

Обычно м/с немедленно приносит ЭКГ лечащему врачу. Я не уверен, видел ли ее кто-либо еще.

Что вы думаете?

Я сразу увидел депрессию ST в V3 и V4 не менее 1,5 мм. Также минимальная депрессия ST наблюдаются в II, III, aVF.

Когда вы видите nтакую нижнюю депрессию ST, вы не должны думать о «нижней ишемии», потому что ишемическая депрессия ST не локализуется на определенной территории миокарда (обычно она проявляется вектором депрессии ST в направлении отведений II и V5, с реципрокной элевацией ST в aVR).

Вместо этого, когда вы видите такую депрессию, вы должны думать, что она реципрокна (противоположна) элевации ST в расположенном напротив отведении (aVL). Я посмотрел на aVL и, конечно же, там есть элевация ST; она выглядит крошечной, как и QRS!

Депрессия ST в V3, V4 является диагностическим признаком заднего ИМО, и обычно это связано с огибающей или ее ветвью. И когда причина в огибающей, вполне вероятно, что также будет вовлечена высокая боковая стенка (aVL).

Следовательно, вся картина, представленная этой ЭКГ, отражает ИМО с огибающей (или ее ветвью).

Но это должно быть в контексте клинической картины, соответствующей ОКС.

Итак, я поискал в записях главную жалобу при обращении: «головокружение». Однако.....

Я пошел к пациенту. Он заявил, что обратился за помощью сегодня вечером, потому что «прямо здесь что-то почувствовал», и указал на свою грудь. После расспросов он признал, что дискомфорт все еще продолжается.

Итак, мы решили провести экстренную ангиографию и записали еще одну ЭКГ, примерно через 33 минуты после первой:

Ой!
Перевожу: «Выглядит очень тревожно!»

Мы сделали прикроватное эхо, ожидая команду интервенционистов посреди ночи:

Здесь вы можете видеть, что стенка, ближайшая к датчику, сильно сокращается и утолщается. Стенка напротив (задняя / боковая) практически не движется.

Пациент получил аспирин, гепарин и тикагрелор.

Первый высокочувствительный тропонин, который я увидел, составил 22 нг/л (URL = 34 нг/л, так что он был нормальным).

Пациента взяли в рентгеноперационную.

Ангиограмма (детальное описание ниже):

Тяжелое поражение трех сосудов с очень тяжелыми стенозами огибающей и ее ветвей. Они не нашли конкретного виновника, и к моменту ангиографии боль у пациента исчезла, поэтому я подозреваю, что в одном из этих тяжелых стенозов был преходящий тромбоз, который самостоятельно лизировался перед ангиограммой.

Также было дистальное поражение стола левой КА.

Из-за всех этих поражений коронарного русла было решено, что требуется операция шунтирования (АКШ).

Вот ЭКГ после ангиограммы:

Намного лучше, чем на 2-я ЭКГ; похожа на первую.

Второй тропонин был выше 1000 нг/л, и после этого тропонины больше не измерялись.

Стандартная эхокардиограмма с контрастированием:

Нормальный размер и толщина стенки левого желудочка с значительно сниженной систолической функцией:

Фракция выброса = 33%.

Нарушения движения стенки, вовлекающие базально-средние сегменты нижней, нижнеперегородочной, нижнебоковой, передней и переднебоковой стенок. Верхушка относительно сократима.

Регионарные нарушения движения стенки в нескольких сосудистых территориях с относительной сохраненной верхушкой указывают на многососудистую коронарную болезнь, преимущественно с участием ПКА и левой огибающей.

Продолжение случая

Обсуждалась операция коронарного шунтирования, поэтому было проведено МРТ-исследование жизнеспособности миокарда, которое показало сохраненную жизнеспособность и нормальную фракцию выброса.

Другими словами, нарушения движения стенки и низкая фракция выброса на следующий день после поступления были «оглушением миокарда», а НЕ вследствие завершенного инфаркта. Часто для восстановления функции ишемизированного миокарда, НЕ подвергшегося инфаркту, требуются дни или недели. Можно оценить количество завершившегося инфаркта по: пиковому тропонину (ориентировочно), данным ЭКГ, говорящим о завершенном инфаркте (ориентировочно) или исследованиям жизнеспособности, таким как МРТ (точнее). Кроме того, можно выполнить повторную эхокардиограмму через 6 недель после события, когда оглушение должно исчезнуть.

Последующее эхо показало ФВ 78%.

Через 5 дней после госпитализации ему было выполнено коронарное шунтирование. Задержка была вызвана назначением тикагрелора в отделении неотложной помощи, что привело к кровотечению. Имеются некоторые разногласия по поводу использования ингибиторов P₂Y1₂ при ОКС. Их обычно рекомендуют при ИМпST, но с недостаточными доказательствами (я бы счел этот ИМО аналогом ИМпST). Их не рекомендуют при ИМ без подъема ST. См. Ниже краткое описание ингибиторов P₂Y1₂.

Баллы обучения:

1. В правильных клинических условиях (дискомфорт в груди) максимальная депрессия ST в V1-V4 является задним ИМО, пока не будет доказано обратное. Депрессия ST в V5 и V6 обычно возникает из-за неокклюзионной этиологии (субэндокардиальная ишемия, включая ОКС с частичной коронарной обструкцией).

2. Нижняя депрессия ST реципрокна высокой боковой элевации ST.

3. Высокая боковая элевация ST может быть минимальной, особенно если QRS небольшой.

4. Трехсосудистая коронарная болезнь без установленной причины не означает, что виновника не было и не было ИМО. Это означает, что виновника установить не удалось и что на момент ангиограммы артерия была открыта.

5. Ингибиторы P₂Y1₂ могут отсрочить операцию АКШ.

6. Нарушения движения стенки и низкая фракция выброса могут измениться, если инфаркт миокард не развился. Это называется «оглушение миокарда».

Полное описание ангиограммы

Коронарная трехсосудистая болезнь, включая дистальное поражение левой главной и хроническая коронарная окклюзия ПКА с коллатералями слева направо и справа направо.

Рекомендации

Обсудить сердечно-сосудистое вмешательство в виде АКШ из-за ИБС трех сосудов и диабета

Потенциальные цели включают шунт из левой маммарной артерии в ПМЖВ, SVG в OM1 - венозный шунт из восходящей аорты в 1-ю артерию тупого края, шунты в 2-ю артерию тупого края или дистальный сегмент ПКА.

Нет свидетельств разрыва бляшки ни в одном из крупных эпикардиальных сосудов.

Протокол ОКС в виде в/в кап. гепарина в течение ночи после удаления тугой гемостатической повязки.

Нитраты капельно при болях в груди.

Эхокардиограмма завтра утром.

Коронарная ангиография (примечание: все коронарные ангиограммы были выполнены в обычном режиме)

Левая главная: сосуд среднего и крупного калибра с умеренным диффузным поражением дистально с кальцификацией, распространяющейся на ПМЖВ.

ПМЖВ: сосуд среднего калибра с тяжелым диффузным заболеванием с кальцификацией в проксимальной и средней части ПМЖВ. Остальная часть ПМЖВ имеет диффузное заболевание без очагового стеноза. Имеется множество мелких диагональных ветвей с диффузным заболеванием. Есть септальные коллатерали в заднюю правую нисходящую артерию.

ОА: Сосуд большого калибра. Наблюдается тяжелый серийный стеноз от проксимального до среднего сегмента с кальцификацией. Имеется разветвленная ОМ1 среднего калибра с тяжелым стенозом устья. OM2 - сосуд среднего калибра с проксимальным стенозом от умеренного до тяжелого. OM3 - малого калибра с диффузным заболеванием.

Есть эпикардиальные коллатерали, обеспечивающие правую заднюю артерию левого края.

ПКА: сосуд большого калибра с выраженной диффузной кальцификацией. Хронически окклюзия проксимального сегмента. Дистальные ПКА, правая задняя нисходящая артерия и правая задняя артерия левого края заполняются по коллатералям из правой (конусные, артерия СУ и артерия острого края), а также перегородочными коллатералями от ПМЖВ и эпикардиальными коллатералями из ОА.

Ингибиторы P₂Y1₂, краткое обсуждение

Это взято из раздела, который я (Смит) написал в EmRap CorePendium (мы с доктором Мейерсом написали раздел об острых коронарных синдромах).

Вот раздел, посвященный применению ингибиторов P₂Y1₂ «вверх по течению», то есть «вверх по течению» в отделении неотложной помощи или скорой помощи, до ангиограммы, «определяющей» анатомию коронарных артерий: если анатомия требует АКШ, они не будут назначаться. С другой стороны, если будет ЧКВ, необходимо назначить ингибитор P₂Y1₂.

«Вверх по течению» (предварительная терапия в отделении неотложной помощи или на догоспитальном этапе) введение ингибиторов P₂Y1² и ингибиторов гликопротеина IIb-IIIa.

• Следует ли проводить двойную антитромбоцитарную терапию в машине скорой помощи или в отделении неотложной помощи перед ангиограммой?
  Или практикующий врач должен подождать, пока ангиограмма «определит» анатомию коронарных артерий и выбор терапии (ЧКВ, АКШ или ни то, ни другое)?

Клиническое руководство Американской коллегии врачей неотложной помощи: «Ингибиторы P₂Y1₂ и ингибиторы гликопротеина IIb / IIIa можно назначать в отделении неотложной помощи или отсрочивать до катетеризации сердца» (рекомендация уровня C).

Только прасугрел (ИМбпST только с ЧКВ) и тикагрелор (ИМпST только с ЧКВ) изучались в специальных исследованиях, сравнивающих предварительное лечение и отсутствие предварительной терапии.

• Для пациентов, которых немедленно отправляют на ангиограмму (например, ИМпST / окклюзионный ИМ):
  • Исследование ATLANTIC: Тикагрелор
    На догоспитальном этапе (на 31 минуту раньше, чем в контрольной группе) лечение привело к увеличению числа пациентов на 5% (47,5% против 42,5%) с разрешением ST после ЧКВ (P = 0,05), что является вторичным исходом. Результаты этого испытания были признаны отрицательными.
  • Для пациентов, которым выполняется отсроченная ангиография / ЧКВ (например, при ИМбпST):
    При ИМбпST с ЧКВ ингибиторы P₂Y1₂ обычно не назначаются «выше по течению» (в отделении неотложной помощи), если только они рекомендованы специалистом по вмешательству или в соответствии с междисциплинарным протоколом.
  • Исследование ACCOAST: прасугрель
    30 мг выше по течению с последующим введением 30 мг при ангиографии по сравнению с 60 мг при ангиографии, было больше кровотечений с такими же ишемическими исходами.
    Медиана составила 19 часов от появления симптомов до ангиографии.
  • Неизученная проблема: пациенты, которым в выходные дни приходится ждать  ангиографию до 72 часов. Уменьшает ли предшествующая двойная антиагрегантная терапия вместе с антикоагулянтами повторный инфаркт перед процедурой?
• Вот раздел, посвященный ингибиторам АКШ и P₂Y1₂ при нестабильной стенокардии / ИМбпST с ЧКВ:
  • Назначайте перед ЧКВ только с разрешения принимающего учреждения из-за риска кровотечения после АКШ. АКШ требуется почти в 16% случаев ИМбпST. 

Однако убедительные доказательства безопасности и эффективности были задокументированы даже в группе АКШ:

• • ACUITY (не рандомизировано).
    1539 из 13800 перенесли АКШ, с 5-дневным вымыванием перед АКШ
    Было зарегистрировано более длительное пребывание на 3 дня.
    30-дневная смерть / инфаркт миокарда / реваскуляризация: 17,3% против 12,7%, в пользу предварительного лечения клопидогрелом
    Нет разницы в кровотечениях после АКШ