Диагноз ИМО не зависит от ЭКГ. Но если вы его распознаете, это здорово

Оригинал: The Diagnosis of OMI does not depend on the ECG. But if you recognize it, that's great.

Пожилая женщина обратилась с жалобой на нарастающую и стихающую боль в эпигастральной / загрудинной области грудной клетки в течение 4 дней, усилившуюся в день обращения. Она описала боль как постоянное давление в груди, 6/10, без иррадиации в левую руку, челюсть или спину и без изменений при дыхании или движении.

Вот ее ЭКГ при поступлении:

ЭКГ была описана как неспецифическая. Что вы думаете?

Я нашел этот случай, просматривая стопку ЭКГ без клинической информации.

Я сразу подумал: «Острая окклюзия ПМЖВ». Почему?

В V2-V4 есть зубцы QS, что указывает на старый передний или подострый ИМ. Но, как мы уже много раз описывали, у старого ИМ нет больших зубцов T. Отношение T/QRS в V4 составляет 6/10 = 0,6. Если какое-либо отношение в V1-V4 больше 0,36, это острый ИМ, а не подострый и не старый.

Обратите внимание, я сказал, что ПМЖВ окклюзирована, но элевация ST почти равна нулю!

Вот почему нам необходимо изменить название острого ИМ из-за острой коронарной окклюзии с ИМпST на ИМО.

Фактически, была доступна старая ЭКГ, записанная 16 днями ранее. Вот она:

Это подтверждает, что зубцы QS являются новыми, как и большие зубцы T.

Пациентка получала аспирин и нитроглицерин, но боли продолжались.

Первый тропонин вернулся на уровне 1950 нг/л. Это, в контексте постоянной боли, является почти диагностическим признаком острой коронарной окклюзии даже без ЭКГ. Тот факт, что тропонин настолько высок, согласуется с длительной болью (либо инфаркт в течение последних нескольких дней, либо острый повторный инфаркт сейчас, либо однократное продолжительное повреждение продолжительностью не менее 6 часов).

Таким образом, диагноз ИМО можно поставить без ЭКГ (в отличие от диагноза ИМпST).

Вот ЭКГ, записанная после получения тропонина, через 1,5 часа после первой:

Зубцы T намного менее высокие, и есть начало терминальной инверсии зубцов T.

Это напоминает волны Wellens, но есть отличия!

• • При синдроме Wellens сохраняются зубцы R и боль всегда проходит.
  • V2-V4 показывают вероятную стойкую окклюзию с развитием трансмурального инфаркта.
  • V5 и V6 действительно типичны для Wellens с сохраненными зубцами R.

На этом этапе нужна экстренная ангиография, даже если изменения ЭКГ не распознаны. Это явно ОКС с повышенным тропонином и неконтролируемой болью.

Ангиография была сделана не сразу. Ей назначили гепарин.

Кардиолог немедленно выполнил формальное эхо, которое показало легкую систолическую дисфункцию с признаками большого нарушения движения стенок в сосудистой области ПМЖВ.

Это была запись в медицинской карте:

«Пациентка по-прежнему испытывает боль в груди в 5-8 из 10, а также одышку. В целом, клинические проявления соответствуют позднему периоду острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST с продолжающейся болью в груди и одышкой. Рентгенография грудной клетки показала застой, соответствующий ранней форме сердечной недостаточности».

«В целом, у пациентки действительно имеется острый ИМ высокого риска с поражением ПМЖВ, с легкой систолической дисфункцией с признаками сердечной недостаточности, повышенным уровнем proBNP на уровне 2791 и продолжающейся болью в груди. Это может быть показанием для экстренной коронарной ангиографии и чрескожного вмешательства».

Поэтому ее взяли на экстренную ангиографию.

Ангиограмма:

Виновник: 95%, сильно кальцифицированное поражение в средней части ПМЖВ с потоком TIMI-I на начальной ангиографии.

Пик тропонина не измерялся. Я подозреваю, что он был очень высоким.

Баллы обучения:

• Экстренная ангиография плюс/минус ЧКВ показана при ИМО.
• ИМО можно диагностировать без ЭКГ:
  • Рефрактерная боль в груди с повышенным тропонином является показанием для экстренной реперфузии.
  • Постоянная боль в груди и новые нарушения движения стенок также являются показанием для экстренной реперфузии.
  • Постоянная боль в груди и окклюзия или почти окклюзия, наблюдаемые на неотложной коронарной КТ ангиограмме
• В этом случае ИМО, как и в большинстве случаев, ЭКГ показала ИМО, даже если врач его не видит.
• «Неспецифична не ЭКГ; неспецифичен врач, ее интерпретирующий».

См. Этот реферат, который мы написали для собрания Американской кардиологической ассоциации (рукопись находится на рассмотрении):

Abstract 12682: Accuracy of Expert Electrocardiography versus ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Criteria for Diagnosis of Acute Coronary Occlusion Myocardial Infarction

Abstract 12682: Точность экспертной электрокардиографии в сравнении с критериями инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST для диагностики острого инфаркта миокарда окклюзии коронарных артерий

Harvey P Meyers, Alexander Bracey, Daniel Lee, Andrew Lichtenheld, Wei Li, Daniel Singer, Jesse Kane, Kenneth W Dodd, Kristen Meyers, Gautam R Shroff, Adam Singer, Stephen W Smith

Первоначально опубликовано 12 ноя 2020 г. 2020; 142: A12682

Реферат

Введение. В существующей парадигме острого инфаркта миокарда (ОИМ) с ИМпST у многих пациентов без ИМпST имеется нераспознанная острая коронарная окклюзия. Такие пациенты не получают экстренной реперфузии и, как известно, имеют более высокую смертность, чем пациенты с ИМбпST без окклюзии. Таким образом, мы предложили новую парадигму ИМ с окклюзией против ИМ без окклюзии (ИМО против ИМ). Мы стремились сравнить диагностическую точность ИМО слепой экспертной интерпретации ЭКГ с критериями ИМпST, рекомендованными в четвертом Универсальном определении ИМ. Мы предположили, что слепая экспертная интерпретация ЭКГ будет более точной, чем критерии ИМпST для диагностики ИМО, и что пациенты ИМО с ИМпST (-) будут иметь характеристики, аналогичные ИМО (+) ИМпST, но с большей задержкой катетеризации сердца.

Методы: ретроспективное исследование «случай-контроль» пациентов с подозрением на острый коронарный синдром, сбор демографических данных, лабораторных результатов, ЭКГ, ангиографических данных и исходов. Первичное определение ИМО было определено как 1) острое снижение кровотока TIMI 0-2 или 2) острое снижение кровотока TIMI 3 с пиковым тропонином Т> 1,0 нг/мл или тропонином I> 10,0 нг/мл.

Результаты: было включено 808 пациентов, из которых 49% имели ОИМ (33% ИМО; 16% НеИМО). Чувствительность, специфичность и точность критериев ИМпST по сравнению с 1-м экспертом для ИМО среди всех 808 пациентов составили 41% против 86%, 94% против 91% и 77% против 89%, а для 2-х экспертаов среди 250 пациентов - 36% против 80 %, 91% против 92% и 76% против 89%. Когда эксперты превзошли критерии ИМпST (55% ИМО), они диагностировали ИМО в среднем на 1,5 часа раньше, чем критерии ИМпST. Семь ключевых результатов ЭКГ были определены экспертами как важные признаки ИМО в случаях ИМпST(-). Пациенты с ИМО с подъемом сегмента ST(-) имели такой же размер инфаркта и смертность, что и пациенты с ИМО с подъемом сегмента ST(+), но с большей задержкой до ангиографии.

Выводы. Слепая экспертная интерпретация ЭКГ превосходит критерии ИМпST для ЭКГ-диагностики окклюзионного ИМ. Пациенты с ИМ с подъемом сегмента ST (-) имели большую отсрочку катетеризации, но результаты были аналогичны пациентам с ИМО с подъемом сегмента ST (+). Эти данные подтверждают парадигму ИМО и НеИМО и позволяют предположить, что пациенты с ИМО с подъемом сегмента ST(-) могут быть быстро и неинвазивно идентифицированы для экстренной реперфузии с использованием экспертной интерпретации ЭКГ.

Критический результат: Чувствительность, специфичность и точность критериев ИМпST по сравнению с экспертом для ИМО среди всех 808 пациентов составляли 41% против 86%, 94% против 91% и 77% против 89%.