Мужчина 40 лет с болью в груди, воспроизводимой при пальпации
Автор Пенделл Мейерс, сам случай представлен Джорджем Константину (Греция). Оригинал: A man in his 40s with chest pain reproducible with palpation
Мужчина около 40 лет от роду, курящий и с гипертонией в анамнезе, обратился в отделение неотложной помощи с болью, локализованной за грудиной и грудной клетке справа, продолжительностью 8 часов. Боль впервые началась после стресса накануне и несколько раз усиливалась и стихала в течение 8 часов. Боль воспроизводилась при пальпации правой половины грудной клетки.
Вот его первая ЭКГ:
Синусовый ритм с очень небольшой элевацией ST в V2-V3. Зубцы T в V2-V5 очень похожи на острейшие зубцы T с увеличенной площадью под кривой. Сравнение с предыдущей ЭКГ (недоступной в данном случае) почти наверняка покажет резко увеличенную площадь под зубцом T. Самый маленький намек на депрессию ST есть в V5-V6 и III. Зубец R очень плохо нарастает, имея минимальные зубцы R по всей прекардиальной области.
Здесь, для ЭКГ при поступлении, Кен Грауэр вычислил значение формулы с 4-я переменными:
Упрощенная альтернативная формула Существует также упрощенная формула, разработанная доктором Эмре Аслангером на основе оригинальной формулы и опубликованная в American Journal of Cardiology в 2018 году; 122 (8): 1303-1309. Преимущество новой формулы заключается в том, что она не зависит от коррекции QT, в свою очередь зависящая от 4 различных формул коррекции QT. Кроме того, в этой формуле используется QT в миллиметрах, а не в миллисекундах!
Вот она: (RAV4 + QRSV2) - [(QT в мм) + STE60V3); значение <12 указывает на окклюзию ПМЖВ.
Площадь под кривой для этой формулы составляла 0,963, с чувствительностью, специфичностью и точностью 87%, 92% и 90%.
Для этого случая: (3 + 16) - 10 + 0,5) = 19 - 10,5 = 8,5, что меньше 12.
Продолжение
Лечащий кардиолог решил, что ЭКГ «не убедительна для ИМпST», и нет необходимости в экстренной ангиографии. После обнаружения повышения высокочувствительного тропонона I до 857 нг / л (URL <28 нг/л) пациенту дали тикагрелор, аспирин и гепарин.
Примечание: даже без ЭКГ, если у пациента появилась новая боль в груди, такой высокий тропонин является диагностическим признаком ИМ 1 типа. Если боль не проходит, необходима экстренная ангиография независимо от ЭКГ.
Пациент был госпитализирован в «коронарное» отделение. Боль сохраняется на протяжении всего пребывания в отделении неотложной терапии и в течение следующих нескольких часов в отделении, во время которых были записаны серийные ЭКГ:
Из-за непрекращающейся боли ангиографию наконец то сделали, примерно через 3 часа после поступления в коронарное отделение. Выявлена полная окклюзия средней трети ПМЖВ, ЧКВ проведена успешно.
До вмешательства, полная окклюзия средней части ПМЖВ.
До вмешательства, стрелки указывают на окклюзию.
После вмешательства, ПМЖВ открыта.
ЭКГ на следующий день:
Появились новые зубцы Q в V1-V3 с очень плохой прогрессией зубцов R в V4-V6.
Пик тропонина и клиническое течение недоступны.
Баллы обучения
Те, кто хочет научиться интерпретировать ЭКГ как эксперт, могут использовать эти уроки на практике, чтобы помочь определить ИМО, когда он ином случае был бы упущен.
Используйте формулу с 4 переменными ИМО ПМЖВ против нормального варианта элевации ST, чтобы выявить тонкую окклюзию ПМЖВ, такую как в этом случае.
Этому пациенту можно было бы провести реперфузию примерно на 3 часа раньше, что могло бы уменьшить размер инфаркта и улучшить долгосрочный исход.
У пациента с ИМ, диагностированным с помощью тропонинов, при сохранении постоянной боли в груди, показана экстренная экстренная ангиография, что отражено как в европейских, так и в американских рекомендациях (ACC/AHA, ESC).
Ссылки
4-переменная формула:
Валидация формулы:
Комментарий Кена Грауера, MD
Сегодняшний случай (представленный доктором Мейерсом) следует «теме» нескольких наших недавних публикаций, а именно, переход от парадигмы «ИМпST или не-ИМпST» (который пропускает ~ 25-30% случаев острой коронарной окклюзии) к более эффективной парадигме ИМО-неИМО.
- Мы показали один пример пропущенного ИМО в нашем недавнем посте от 3 августа 2020 г (Компьютер и врач говорят «нормально». Что думаете вы?). Сегодняшний случай иллюстрирует другой пример...
Я думаю, что изменения ЭКГ в сегодняшнем случае были очень тонкими. Из-за мизерных изменений между записями в серийных ЭКГ я решил сосредоточить свой комментарий на первоначальной ЭКГ, записанной при поступлении, которую для ясности разметил и снова показал на рисунке 1.
- Анамнез в сегодняшнем случае был несколько двусмысленным. У этого 40-летнего курильщика боль в груди была новым симптомом. Эта боль в груди периодически усиливалась в течение нескольких часов до обращения в отделение неотложной помощи, хотя и с некоторыми нетипичными особенностями.
- Ритм на ЭКГ №1 синусовый ~ 70-75 в минуту. Интервалы PR, QRS и QTc нормальные. Имеется отклонение электрической оси влево, но его недостаточно, чтобы квалифицировать это как блокаду передней ветви (поскольку в отведении II нет явной преобладающей отрицательности). Нет и увеличения полостей.
Относительно изменений Q-R-S-T: я отметил следующие описательные выводы, и все они тонкие!
- В отведениях I и aVL наблюдаются небольшие и узкие перегородочные зубцы Q.
- В грудных отведениях переходная зона задерживается. Вероятно, имеется большая положительность - зубец R в отведении V5 больше чем в зубец S в этом отведении, но лишь незначительно. Преобладающая положительность комплекса QRS нигде в грудных отведениях не развивается (т. е. наблюдается «плохая прогрессия зубца R»).
- Выпрямление подъема сегмента ST во II отведении (изогнутая КРАСНАЯ линия в этом отведении). Это явно ненормально - вероятно, из-за непропорционально большого зубца T («толстый» на пике и широкий у основания) в этом отведении.
- Также наблюдается выпрямление сегмента ST в отведении aVF. Тем не менее, сегмент ST в aVF не поразил меня настолько, насколько явно отклонился от нормы, вероятно, из-за гораздо более «скромного» сопровождающего зубца T в этом отведении.
- Похоже, что в высоких боковых отведениях I и aVL наблюдается небольшая восходящая элевация ST. Я не интерпретировал это как обязательно ненормальную находку - учитывая, что варианты реполяризации иногда демонстрируют аналогичную элевацию ST такой же формы.
- В отведении III зубец T инвертирован, но депрессии сегмента ST нет, и, учитывая преимущественно отрицательный комплекс QRS в этом отведении, инверсия зубца T в отведении III не обязательно является отклонением от нормы.
- Зубцы Т в отведениях V2-V6 кажутся непропорционально высокими. Это тонко - вероятно, из-за умеренной амплитуды зубца R во всех грудных отведениях. Но независимо от амплитуды зубца R, я бы не ожидал, что амплитуда зубца Т превысит амплитуду зубца R, как это происходит на ЭКГ №1 в отведениях V4, V5 и V6. Подтверждение того, что эти боковые зубцы T в грудных отведениях являются ненормальными (и в данном случае острейшими!), следует из: i) выпрямления сегмента ST в этих отведениях (изогнутые КРАСНЫЕ линии); и ii) обнаружение того, что зубцы T возвышаются над зубцами R в этих отведениях.
Заключение по ЭКГ №1: На ЭКГ №1 есть ряд тонких находок. Ни одной из них в отдельности недостаточно, чтобы заставить меня рекомендовать немедленную ангиографию/ЧКВ. Однако, все вместе + анамнез этого пациента (= новая боль в груди с утра, которая все еще сохранялась на момент регистрации ЭКГ №1) + положительный высокочувствительный тропонин - должны указывать на продолжающийся острый коронарный синдром, пока не будет доказано обратное.
- Собираем все вместе - я бы интерпретировал зубцы T в отведениях II и V2-V6 как острейшие на фоне продолжающегося острого коронарного синдрома.
- Все вместе - отсутствие реципрокной депрессии ST в нижних отведениях с невыразительной элевацией ST в aVL + отсутствие острейших зубцов T в отведении V1 согласуются с поражением среднего сегмента ПМЖВ (что и было обнаружено при катетеризации).
Наша признательность доктору Джорджу Константину (Греция) за представление этого дела.
Комментариев нет:
Отправить комментарий