Очень пожилой мужчина с болями в эпигастральной области, «ишемической ЭКГ» и интересной визуализацией

Очень пожилой мужчина с болями в эпигастральной области, «ишемической ЭКГ» и интересной визуализацией

Оригинал: An Very Elderly Male with Epigastric pain, "ischemic ECG" and Interesting Imaging.

Очень пожилой мужчина поступил с жалобами на преходящие боли в эпигастрии в течение 36 часов.

Физикальная оценка была ничем не примечательной.

Вот его ЭКГ при поступлении:

• Похоже на мерцательную аритмию (без анамнеза).
• Резкое отклонение электрической оси влево
• Имеются нижние и передние зубцы QS, наводящие на мысль о перенесенном ИМ
• Имеется нижняя элевация ST, с реципрокной депрессией ST в aVL, а также в V1, что наводит на мысль о нижнем ИМ и ИМ правого желудочка.
• Максимальная депрессия ST наблюдается в V2 и распространяется до V6.

Что вы думаете?
Был заподозрен инфаркт миокарда.

Исходный тропонин оказался 0,058 нг/мл (URL = 0,030 нг/мл).

Была выполнена рентгенография грудной клетки:

Рентген показывает желудок в грудной клетке.
Была выполнена КТ (сагиттальный вид):

На КТ мы видим желудок позади сердца и сдавливание сердца к передней стенке грудной клетки.

Вот пара корональных сечений:

Это передне-заднее сечение грыжи желудка

Вот сечение позади сердца, показывающее грыжу желудка

Это сечение позади сердца показывая очень большой, растянутый желудок

Дальнейшее развитие ситуации

Был размещен назогастральный зонд и опорожнен желудок.
Была записана еще одна ЭКГ:

Сейчас наблюдается синусовая тахикардия, и все изменения ST, наводящие на мысль об ишемии, разрешились.

Тропонин достиг максимума в 0,078 нг/мл, а затем снизился до неопределяемого.
Эхо сердца не показало нарушений движения стенки.

Баллы обучения:

Анатомическая патология может изменить ЭКГ. В этом случае сжатое сердце привело к появлению ишемической ЭКГ.

Комментарий Кена Грауера MD

Сегодняшний случай служит явным напоминанием о том, что внесердечные анатомические нарушения могут изменить ЭКГ  и иногда это выглядит драматически! В этом случае пациент пожилого возраста, поступивший в неотложку с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, при которой наполненный газом желудок хорошо проникал в грудную полость. Как было показано на КТ в обсуждении доктора Смита (выше) - выраженное растяжение желудка с анатомическим положением непосредственно за сердцем приводило к сдавливанию сердца в переднюю часть грудной стенки.

• ПРИМЕЧАНИЕ: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не обязательно доброкачественное состояние. Пациент в нынешнем случае жаловался на боль в эпигастрии  в течение 36-часов, достаточно сильную, чтобы вызвать скорую.
• Дополнительные симптомы, о которых сообщается при большой грыже пищевода (при которой значительная часть желудка проникла в грудную полость), включают одышку (особенно при физической активности), затрудненное прохождение пищи и провоцирование нарушений ритма сердца.
• Механизм возникновения аритмий, как полагают, включает компрессию сердца - которая может затрагивать ЛП (левое предсердие), вызывая предсердные аритмии (особенно ФП) - и / или из кольцо митрального клапана, включая смежную базальную нижнюю стенку левого желудочка. Влияние вегетативной НС может способствовать аритмогенезу путем сдавления (а значит, стимуляции) блуждающего и симпатического нервов. Gnanenthiran et al. высказался, что один или оба из этих механизма, возможно, были причиной в их отчете по клиническому случаю желудочковой тахикардии, которая была вызвана индуцированной грыжей компрессией сердца (Heart Rhythm Case Reports 4:362-366, 2018).
• В дополнение к аритмогенезу - большие грыжи пищеводного отверстия могут также вызывать различные изменения ЭКГ, включая депрессию и/или элевацию сегмента ST - инверсию зубца Т в нескольких отведениях и/или изменение морфологии QRS.

Какой ЖЕМЧУГ мы захватим из сегодняшнего случая?
Согласно пункту обучения доктора Смита - анатомическая патология может изменить ЭКГ. Другие потенциальные примеры несердечных анатомических изменений грудной клетки, которые могут привести к значительным изменениям ЭКГ, включают: i) пневмоторакс; ii) плевральный выпот; iii) занимающие место поражения (включая доброкачественные и злокачественные опухоли); iv) деформации грудной стенки; v) большой габитус; и vi) анатомические варианты (в том числе декстрокардия и различные типы situs inversus). Помимо хорошо описанных состояний типа перикардиального выпота и различных типов situs inversus - я обнаружил, что литература по этому вопросу довольно ограничена. Тем не менее, краткое ознакомление с найденной литературой оставило у меня следующие впечатления:

• Каждое из вышеперечисленных состояний может быть связано с нарушениями ЭКГ, сходными с теми, которые я перечислил выше для больших грыж пищеводного отверстия = депрессия и/или элевация ST - инверсия зубца T - смещение оси - плохая прогрессия зубца R - зубцы Q и/или комплексы QS. В результате - каждое из вышеперечисленных состояний склонно к имитации картины инфаркта, что и имело место в сегодняшнем случае.
• Поэтому не забывайте проводить (и смотреть самим) рентген грудной клетки. Если основным симптомом у вашего пациента является дискомфорт в груди, а ЭКГ демонстрирует тревожные нарушения ST-T - слишком легко поспешить к экстренной ангиографии, чтобы позже обнаружить некую анатомическую аномалию, которая была бы очевидна при простом рентгеновском исследовании.

Еще один взгляд на ЭКГ в сегодняшнем случае:
Для ясности - я привел обе записи из сегодняшнего случая вместе на рисунке 1. Рассмотрим следующие вопросы:

• КАК бы ВЫ интерпретировали ЭКГ №1?
• ЭКГ № 2 была записана после введения назогастрального зонда, которая привела к декомпрессии желудка. Был ли у этого пациента предшествующий инфаркт?

Рисунок 1: 2 ЭКГ в сегодняшнем случае (см. текст).
Мои мысли по ЭКГ № 1:
Имеются выраженные артефакты изолинии с периодически появляющимися небольшими вертикальными спайками. Это не спайки кардиостимулятора.

• Общий ритм нерегулярно нерегулярный. Зубцы Р отсутствуют. Следовательно - ритм ФП, в данном случае - с контролируемым желудочковым ответом.
• Комплекс QRS, по-видимому, минимально расширен (длительностью от 0,10 до 0,11 с). Морфология QRS выглядит суправентрикулярной.
• В каждом из нижних отведений имеются глубокие комплексы QS. Кажется, но есть небольшое, начальное положительное отклонение в отведениях V1 и V2. После этого - комплексы QRS меняются от похожего на небольшой начальный зубец r до «чистого» комплекса QS. Зубец R в грудных отведениях нигде не превышает 2 мм по амплитуде, поэтому переходной зоны просто НЕТ.
• Согласно доктору Смиту - небольшая, но реальная элевация ST в каждом из нижних отведений (хотя и с формой сегмента STвыпуклостью вниз) - с реципрокной депрессией ST в обоих верхних боковых отведениях (отведения I, aVL).
• В грудных отведениях - подъем ST в отведении V1 явно ненормальнен. Все оставшиеся отведения грудной клетки показывают депрессию ST, которая (согласно доктору Смиту) наиболее выражена в отведении V2. Эта депрессия ST в точке J в грудных отведениях переходит в непропорционально высокие и заостренные зубцы Т в отведениях V2-V6.

Мое впечатление: у пациента с новыми симптомами - ЭКГ № 1, безусловно, соответствует ОКС (острый коронарный синдром) - и может отражать прогрессирующий острый инфаркт.

• Дополнительные мысли по ЭКГ № 1 - Незначительное расширение QRS без проявления какого-либо специфического нарушения проводимости + ритм ФП позволяют предположить, что у этого пациента, вероятно, имеется какая-либо форма органической патологии сердца. Глубокие комплексы QS в каждом из нижних отведений - и заметное отсутствие какой-либо прогрессии зубца R в грудных отведениях выглядит странно. Ясно, что такая картина в целом может отражать предшествующий обширный инфаркт, хотя я был бы удивлен необычной и сходной картиной QRS-ST/T в отведениях V2-V5. Я хотел бы увидеть «старые» ЭКГ этого пациента, чтобы помочь разобраться в том, что было «новым», а что - «старым» (vs «новое + старое») - хотя в отсутствие каких-либо более ранних ЭКГ, описанные выше ST-T меняют диагностическую задачу, принимая ОКС как данное, пока не доказано обратное.

Что произошло после декомпрессии посредством назогастроального зонда:
Мне показалось особенно интересным сравнить по каждому отведению ЭКГ № 2 с начальной ЭКГ № 1:

• По словам доктора Смита - ФП на ЭКГ № 2 больше не регистрируется. Восстановился ли синусовый ритм (синусовая тахикардия ~ 105 в мин) оценить сложно, потому что: i) на ЭКГ № 2 еще больше артефактов по сравнению с тем, что наблюдалось на ЭКГ № 1 (особенно в отведениях II и V1, которые обычно являются лучшими отведениями для выявления синусовых P); ii) амплитуда зубца Р мала; и iii) морфология зубца Р изменяется от одного комплекса к другому. Хотя - возвращение  регулярности ритма, и КРАСНЫЕ стрелки, выделяющие предсердную активность на ЭКГ №2, достаточно последовательны, чтобы подтвердить возсстановление синусового ритма после декомпрессии назогастральным зондом.
• Глубокие комплексы QS в каждом из 3 нижних отведений сохраняются.
• Хотя наблюдается небольшое увеличение амплитуды зубца R в боковых грудных отведениях, V5 и V6 - на ​​ЭКГ №2 прогрессия зубца R остается крайне плохой.
• Интересно отметить, что в грудных отведениях ЭКГ № 2 наблюдается некоторая вариация зубца R и амплитуды зубца S между комплексами. Это, вероятно, является результатом изменений вследствие дыхательных движений диафрагмы (которая прилегает к той части желудка, которая выступает в грудную полость и лежит рядом с задней поверхностью сердца).
• «Хорошие новости» (согласно доктору Смиту) - это то, что острые изменения ST-T в отведениях V2-V5 на ЭКГ №2 значительно нормализовались. Я не уверен, что элевация ST в нижних отведениях меньше - но, очевидно, меньше депрессия ST в точке J в высоких боковых отведениях I и aVL и ненормальная элевация ST в отведении V1, все же, разрешились (хотя это трудно оценить с учетом всех артефактов в V1).

Мой вывод: до обзора литературы для обсуждения этого случая я не до конца оценил влияние механизма сдавливания сердца как причинного фактора в: i) изменении морфологии QRS; ii) провоцировании суправентрикулярных и/или желудочковых нарушений ритма (включая ЖT, которые могут быть устойчивыми) - и, iii) формирование изменений ST-T (подъем ST и/или депрессия), которые могут имитировать старый или новый инфаркт.

• КТ (как показал доктор Смит) ясно показывает, что в этом случае имелась компрессия структур сердца за счет растянутой части желудка, выступающей в грудную полость. Предположительно, степень компрессии сердца была значительно снижена после декомпрессии зондом, что соответствовало разрешению ФП и значительному снижению острых изменений ST-T на ЭКГ №2.
• Тем не менее, у этого пациента все еще имеется большая пищеводная грыжа (наиболее вероятно, с большой частью желудка, все еще выступающей в грудную полость) - даже при том, что степень  компрессии сердца, вызывающих ишемию и аритмию, кажется, уменьшился.
• СКОЛЬКО комплексов QS в нижних и передних отведениях может быть результатом большой протрузии грыжевого содержимого? Была ли когда-либо записана ЭКГ до развития грыжи пищевода? Мне бы очень хотелось знать, разрешились бы необычные нижние комплексы QS и постоянно плохая прогрессия зубца R, если бы была выполнена хирургическая коррекция большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у этого пациента. Наконец, был ли у этого пациента предшествующий инфаркт? К сожалению, я думаю, что мы не сможем ответить на эти вопросы, имея только ту информацию, которая у нас есть ...
• Клинически - решение относительно того, нужна ли этому пожилому пациенту хирургическая коррекция его большой hiatus hernia, может оказаться более трудным, чем я думал до исследования этой темы. Баланс между преклонным возрастом этого пациента и его сопутствующих заболеваний против убедительного свидетельства компьютерной томографии о прямом сдавлении сердца hiatus hernia + ЭКГ, свидетельствующая о том, что периодическое растяжение желудка провоцирует рецидивы ФП со значительной ишемией миокарда.