Почему термин «ИМО» ничего не говорит об ЭКГ, в отличие от ИМпST? Потому что иногда ЭКГ недостаточно, независимо от того, кто ее интерпретирует

Почему термин «ИМО» ничего не говорит об ЭКГ, в отличие от ИМпST? Потому что иногда ЭКГ недостаточно, независимо от того, кто ее интерпретирует

Автор Пенделл Мейерс. Оригинал: Why doesn't the name "OMI" say anything about the ECG, in contrast to STEMI? Because sometimes the ECG isn't always enough, no matter who interprets it.

Мужчину 60 лет с предшествующей ИБС с ЧКВ, АГ, дислипидемией и аортальной недостаточностью, стала беспокоить острая боль в груди, иррадиирующая в левую руку. Он шел на тредмиле примерно 5 минут, когда внезапно начались эти симптомы. У него также появились одышка, потливость и головокружение.
Он прибыл на личном автомобиле с относительно нормальными жизненно важными показателями и этой первоначальной ЭКГ:

Что вы думаете о клинической картине пациента? О его ЭКГ?
Пациент: по его симптомам и клиническому появлению до регистрации ЭКГ лечащая бригада была полностью убеждена в ОКС (или, менее вероятно, в другой СС катастрофе, типа расслоения).

ЭКГ оценивалась проспективно: и я, и доктор Смит расценили эту ЭКГ (без какой-либо клинической информации) как не имеющую убедительных доказательств ИМО. Мы оба отметили небольшую элевацию ST в V1 наряду с минимальной депрессией ST в V6, I и aVL, пояснив, что эти находки, возможно, имеют значение и что для дальнейшего решения необходима регистрация серийных ЭКГ, а также клиническая информация, эхо и т. д.. Мы описывали картину элевации ST в V1-V2 с боковой депрессией ST в случаях окклюзии ПМЖВ, но мы оба пришли к единому мнению, что что-то в этой ЭКГ просто не соответствует такой картине. Но в целом изолированно на этой ЭКГ (без клинического контекста, без исходных данных, доступных для нас в то время), мы не увидели доказательств ИМО.

Комментарий Смита: В V2 и V3 имеется «тонкая» элевация ST, поэтому можно задаться вопросом, является ли это «тонкой» окклюзией ПМЖВ. Значение формулы (с использованием QTc=400), однако, составляет 16,88, что является очень низким и делает маловероятным, что эта элевация ST обусловлена окклюзией ПМЖВ (что не говорит то же самое, что маловероятно сама окклюзия ПМЖВ - иногда ЭКГ этого просто не показывает).

В материалах была базальная ЭКГ, которая «нашлась» позже:

Базальная ЭКГ, в целом, нормальная.
Учитывая продолжающуюся ишемическую боль, клинические проявления и претестовую вероятность, бригада лечащих врачей включила «кардиотревогу» (что немедленно вызывает кардиолога к постели больного и активирует связь отделения неотложной терапии с интервенционистам, чтобы обсудить потенциальную ангиографию).

Другой вариант ведения может включать запись как правосторонних, так и задних отведений. Иногда, когда стандартная ЭКГ с 12-отведениями не демонстрирует никаких признаков ИМО, в ПЖ и/или задней стенке можно выявить какую то элевацию ST. И это стоит попробовать.
К счастью, врач-кардиолог уже находился в нашем корпусе и немедленно к нам пришел, чтобы взглянуть на этого пациента, которого он, к тому же, хорошо знал.
Специалисты рассмотрели ситуацию непосредственно у постели больного и согласились с тем, что его клинические данные и анамнез оправдывают выполнение экстренной ангиографии независимо от отсутствия четких изменений ЭКГ и еще до первых тропонинов из лаборатории.

Было выполнено прикроватное эхо, изображения которого недоступны, но они не нашли никаких явных отклонений движения стенок.

Эти две ЭКГ были записаны до того, как пациента доставили в рентгеноперационную:

Ангиографически у него была обнаружена полная проксимальная окклюзия ПКА (см. изображения ниже). Вмешательство было выполнено с отличным ангиографическим результатом.

До вмешательства. Тотальная проксимальная окклюзия ПКА.

После вмешательства видна вся ПКА.

ЭКГ после катетеризации:

На ЭКГ в отведениях III и aVF видна небольшая терминальная инверсия зубца Т, которые указывают на нижнюю реперфузию.

Пациент хорошо себя чувствовал и был выписан домой.

В ретроспективе единственные признаки проксимальной окклюзии ПКА, которые я отчетливо вижу на ЭКГ перед катетеризацией, - это депрессия ST в aVL и отведении I (которые минимальны и завуалированы смещениями изолинии).

Баллы обучения:

ЭКГ-диагностика, в целом, достаточно точная, если ЭКГ интерпретирует специалист с хорошим опытом. Однако опыта никогда не будет достаточно, чтобы выявлять все острые коронарные окклюзии. Это одна из причин, по которой название стратегии, направленной на выявления острой коронарной окклюзии, должно быть сосредоточено на патологии, которую мы пытаемся найти и не должно содержать конкретных изменений ЭКГ (таких как «ИМ с элевацией ST»).
Когда вы вместо этого принимаете более подходящее название «Окклюзионный ИМ», тогда вы даете себе импульс для рассмотрения возможности острой коронарной окклюзии, несмотря на отсутствие традиционных находок на ЭКГ, и ваш ум свободен для рассмотрения других клинических особенностей, которые могут помочь с этим важный диагноз, к примеру -  клиническая картина, постоянная боль, результаты УЗД и т. д.

Нам важно все, а не только ЭКГ!

Этот случай является отличным примером «парадокса отсутствия ложно негативного». Этот парадокс является одной из основных проблем текущей парадигмы ИМпST и он описывает ситуацию, когда в парадигме ИМпST нет такого понятия, как «ложное отрицание». Для любой другой парадигмы есть фактический исход, который определяет, имел ли пациент основное заболевание или нет, был ли случай истинно отрицательным или ложно отрицательным (например, если вы решили, что у пациента нет аппендицита на основании вашего анамнеза и данных физического исследования, и у пациента позже выявляется аппендицит, тогда этот случай будет классифицирован как ложноотрицательный). Но в парадигме ИМпST - определение самой парадигмы опирается на миллиметровую находку на листе бумаги, и оно не имеет никакого отношения к фактическому исходу (!), и не может быть ложным отрицанием, потому что сам по себе ИМбпST не гарантирует экстренное вмешательство по определению парадигмы. Таким образом, даже пациент, умирающий от острой коронарной окклюзии, не считается «ложноотрицательным» в парадигме ИМпST vs ИМбпST, если на ЭКГ нет специфических критериев (которые имеют жалкую точность). Этот случай является отличным примером ложного отрицания в парадигме ИМО и неИМО, которая не может существовать в парадигме ИМпST против ИМбпST.

Комментарий Кена Грауера, MD

Д-р Мейерс представил очень содержательный случай потому что (как подчеркивает д-р Мейерс) - ЭКГ иногда показывает крайне мало, несмотря на ангиографическое доказательство острой проксимальной окклюзии ПКА.

• Случаи, подобные этому влияют на самооценку, но думаю, что они многому нас учат!

Для наглядности - я разместил на рис. 1 начальную ЭКГ, которая была записана при поступлении (= ЭКГ №1), вместе с базальной записью (= ЭКГ №2), которая была записана ранее б.

• Учитывая в этом случае принцип «высокой распространенности» (т. е. - данный пациент - мужчина старше 60 лет с известной ишемической болезнью и начавшейся тревожной болью в груди!) - на нас ложится ответственность исключить острое событие, а не наоборот. Поэтому я изучил ЭКГ № 1 до мельчайших деталей.

Рисунок 1: Начальная ЭКГ в этом случае - по сравнению с предыдущей записью. (см. текст).
МОИ МЫСЛИ по ЭКГ № 1: Я полностью согласен с докторами Мейерсом и Смитом, что на ЭКГ № 1 нет убедительных доказательств ИМО.

• Имеется небольшая синусовая аритмия и брадикардия (частота чуть менее 60 в минуту). Все интервалы и оси в норме. Нет расширения камер. Есть небольшие нежне-боковые зубцы q. Возможно, нижние зубцы Q и отражали предшествующее событие у этого пациента с известной коронарной патологией (?) - но, конечно, это не острые изменения в нижних отведениях. Сегмент ST и зубец T в отведениях III и aVF, а также в боковых грудных отведениях немного сглажены и сегмент ST в отведении aVL был прямым, но это были явно неспецифические изменения.
• Переходная зона - ранняя, в форме удивительно высокого зубца R в отведении V2 (R = S в этом отведении). Возможно, это отражает задний инфаркт в какой-то момент времени, но опять же, нет ничего, что выглядело бы острым.
• В отведении V3 имеется небольшое тонкое распрямление сегмента ST, а точка J в отведениях V2 и V3 выглядит слегка приподнятой. Понятно, что я не был убежден, что это - острые изменения.
• Что бросилось в глаза - это явно ненормальная элевация ST в отведении V1. Я не знал, было ли он ишемическим или технической погрешностью. Тот факт, что в отведении V1 на ЭКГ №1 фактически имеет место комплекс rSr', с аналогичной картиной QRST в отведении aVR, повысил для меня вероятность слишком высокого размещения на груди электрода отведения V1.
• Заключение: В концепции «высокой распространенности» у этого пациента, который жаловался на тревожную вновь возникшую боль в груди, я подумал, что картина ST-T в отведении V1 на ЭКГ №1 была явно необычной. Больше информации (серийные записи, рутинное эхо, тропонины - и в этом случае катетеризация) естественно, предусматривалось.

ЭКГ № 2 (базальная запись) - Хотя существует небольшая разница в оси фронтальной плоскости и в морфологии QRS некоторых грудных отведений при сравнении ЭКГ № 2 с ЭКГ № 1 - ни одно из этих небольших различий не выглядело острым.

• Единственное отведение, которое, как мне показалось, показало потенциально значимое изменение в сравнении с базальной ЭКГ - это отведение V1. Сегмент ST и зубецT в отведении V1 базальной ЭКГ (= ЭКГ № 2) выглядели нормально. В отличие от этого - весьма неожиданно выглядит элевация ST в отведении V1 на начальной записи (= ЭКГ №1). Тем не менее, терминальный r' на базальной ЭКГ отсутствовал - что предполагает, что причина элевации ST в отведении V1 ЭКГ №1 может заключаться в просто неправильном размещении электрода отведения V1. (Подробнее о распознавании смещения отведений V1, V2 - см. «Комментарий Кена» в публикации от 6 ноября 2018 г.).
• Увы - на серийных ЭКГ, записанных до ЧКВ не было значимой динамики. Ни на одной из этих последующих ЭКГ не было выявлено аномального подъема сегмента ST или терминального r' в отведении V1.

Последний урок я извлек из этого случая, вернувшись к серийным ЭКГ.

• Я подумал, что важно признать у этого пациента с тревожной вновь возникшей болью в груди - то, что элевация ST, которую мы видим в отведении V1 на ЭКГ №1, не является обычной находкой. Неясно, было ли причиной такого повышения ST было неправильное размещение электрода V1 и/или кратковременное повышение ST из-за острой проксимальной окклюзии ПКА (чего не наблюдалось на последующих ЭКГ перед ЧКВ).
• Наконец, я обнаружил, что в этом случае очень полезно то, что серийные ЭКГ показали очень мало, несмотря на ангиографическое подтверждение острой проксимальной окклюзии ПКА.
• Постскриптум - Мне было бы любопытно посмотреть, как выглядели бы правые отведения, записанные при регистрации ЭКГ №1.