Динамика серийных ЭКГ, каждая из которых диагностическая для ИМО ПМЖВ, но не соответствующая критериям ИМпST

Динамика серийных ЭКГ, каждая из которых диагностическая для ИМО ПМЖВ, но не соответствующая критериям ИМпST

Оригинал: Serial Evolving ECGs all diagnostic of LAD OMI, but never meet STEMI criteria

Некто 60-лет вызвал скорую из-за боли в груди.

Медики записали ЭКГ (время ноль):

Что вы думаете?

• • Элевации ST нет, но в V2 определенно имеется острейший зубец Т.
  • Нижние отведения демонстрируют незначительную депрессию ST (это очень важно).
  • В aVL на фоне крошечного QRS есть небольшая элевация ST выпуклостью вверх.

Все это очень и очень подозрительно в отношении ИМО при проксимальной окклюзии ПМЖВ.

Через 20 минут была записана еще одна ЭКГ:

• • Развивается передний ИМО, но практически без подъема ST.
  • Посмотрите на огромный размер зубца T в V4 относительно зубца R.
  • Нарастание элевации ST в aVL
  • Увеличение нижней реципрокной депрессии ST.

Если вы еще сомневались в окклюзии ПМЖВ во время 1-й ЭКГ, сомнений больше нет.

Эта ЭКГ абсолютно  диагностическая.

Повторная ЭКГ (t=25 минут):

Дальнейшая эволюция.

ЭКГ абсолютно диагностическая для острой окклюзии ПМЖВ.

И еще (t=30 минут}:

Ни на одной из показанных ЭКГ компьютер ИМ не увидел.
Пациента привезли в клинику.

Это первая ЭКГ в отделении неотложной терапии (t = 40 минут):

Компьютер в комментарии ИМ не описывает.

Лечащий врач принес мне эту ЭКГ без каких-либо других ЭКГ и спросил мое мнение:

Через 3 секунды я сказал:

Острая окклюзия ПМЖВ.

ЭКГ сама по себе, диагностическая для окклюзии ПМЖВ, даже не сравнивая ее с другими.

Тоже подумал и мой коллега, но он просто хотел убедиться.

Было решено взять пациента на экстренную катетеризацию.

2-я ЭКГ в клинике (t=60 минут):

Сейчас имеется едва диагностичекая элевация ST.

Компьютер до сих пор не написал про ИМпST.

Ангиографически была обнаружена и стентирована проксимальная окклюзия ПМЖВ.

ЭКГ после реперфузии:

Типичные реперфузионные зубцы T, похожие на зубцы Т Wellens (и той же патофизиологии), но отличающиеся тем, что настоящие зубцы Wellens имеют сохранение зубцы R. В данном случае имеется зубец QS в V2 из-за обширного инфаркта, несмотря на быструю реперфузию.

Следующий день:

• • Снова зубцы QS с реперфузионными зубцами.

Пик тропонина I достиг 85,6 нг/мл (очень большой ИМО).

Нарушение движения передней стенки.

Ни на одной пленке компьютер не написал про ИМпST.

Баллы обучения:

1. Острая окклюзия ПМЖВ часто не проявляет подъем ST, который соответствует «критериям».
2. Замечайте острейшие зубцы T (относительно амплитуды / вольтажа QRS).
3. Ищите любую нижнюю депрессию ST, даже минимальную.
4. Регистрируйте серийные ЭКГ.

Комментарий Кена Грауера, MD

Мы благодарим доктора Смита за этот превосходный пример последовательной эволюции острой окклюзии ПМЖВ (ИМО) - начиная с догоспитального периода, поступления в клинику и после реперфузии«закрытой» артерии.

• Я ограничиваю свои комментарии ЭКГ № 1 = первой ЭКГ, записанной у этого 60-летнего пациента с новой болью в груди в полевых условиях. Для ясности, чтобы облегчить визуализацию, я добавил несколько пометок, иллюстрирующих формирование сегмента ST (рис. 1).

Рисунок 1: Первая ЭКГ в этом случае, записанная на «передовой» (см. текст).

Мои мысли по поводу ЭКГ№1

Д-р Смит проделал большую работу, описывая от 1-й до последней ЭКГ важные находки на 8 ЭКГ этого случая.

• Обязательно запомните следующее: Учитывая историю впервые возникшей боли в груди у этого пациента, вы должны быть на 100% уверены в необходимости экстренной катетеризации только на основании этой первой ЭКГ. Ваша клиническая оценка ЭКГ № 1 на рисунке 1 должна быть «острая окклюзия ПМЖВ», пока не доказано обратное!

КЛЮЧЕВЫЕ изменения ЭКГ на рисунке 1:

• Отведения V2 и V3 сразу бросаются в глаза! То, что зубцы Т в этих 2 отведениях являются острейшими, должно быть очевидно из того, насколько непропорциональны эти зубцы T в сравнении с крошечными зубцами r в V3, и с отсутствием вообще какого-либо r в отведении V2. Обратите внимание на то, насколько толстыми на вершине и широкими в их основании являются эти зубцы Т. Также, обратите внимание на выпрямление подъема сегмента ST в отведении V2 (синяя линия в этом отведении), так что в отведении V2 «теряется» нормальная вогнутость сегмента ST.
• Имеется потеря передних зубцов R. Кажется, что в отведении V1 присутствует крошечный начальный зубец r. Однако, r полностью потерян в отведени в V2 (где имеется глубокий комплекс QS). Зубец r возвращается в отведении V3, но он все еще значительно меньше, чем должен быть в отведении V3.
• Далее рассмотрим «соседние отведения». По крайней мере, в отведении V1 есть 1 мм элевации ST с определенной выпуклостью сегмента ST («грустная» морфология подчеркнута «синей линией» в V1). Это не нормальная картина для отведения V1, а скорее отражает динамику текущего процесса (т. е. острейших зубцов Т в отведениях V2 и V3). Таким образом, острые изменения ST-T начинаются уже в отведении V1.
• Продолжая концепцию «соседних отведений» - острейшие изменения зубца Т четко видны в отведении V4 (с непропорционально большими зубцами Т в V4, составляющими более половины высоты зубца R в этом отведении), а также с этим T волна в V4, являющаяся толстой в его пике и широкой в ​​его основе). Хотя зубцы Т в отведениях V5 и V6 не особенно высоки, однако они выглядят более широкими на вершине, чем они должны быть, что мы уже видели в отведениях V2-V4. Отведения V5 и V6 также демонстрируют ковшеобразные и слегка вдавленные сегменты ST, что в контексте всего остального не является нормальным.
• Примечание: Подтверждение того, что на ЭКГ №1 ST-T во всех 6 грудных отведениях были ненормальными, будет получено позже, после сравнения с последними 2 записями (сделанными после реперфузии) в этом случае.

ЖЕМЧУЖИНА: При рассмотрении вероятного местоположения острой окклюзии ПМЖВ я ищу следующие 3 подсказки, которые, если они присутствуют, предполагают более проксимальное поражение ПМЖВ:

• Имеется ли повышение ST (или, по крайней мере, остро выглядящий выпуклый сегмент ST) в отведении aVL? (= Да, на Рисунке 1, как подчеркнуто синей линией в отведении aVL). Обратите внимание, что такой выпуклый сегмент ST в отведении aVL заканчивается инверсией зубца Т. В aVL имеется также удивительно широкий зубец q, который может отражать продолжающийся острый процесс.
• Существует ли реципрокная депрессия ST в нижних отведениях? (= Да, в форме ковшеобразных сегментов ST, как выделено изогнутыми СИНИМИ линиями в этих нижних отведениях). На рис. 1 также видны выраженные нижние зубцы Т (немного большие по амплитуде, и на пике они толще, чем должны быть).
• Как рано в грудных отведениях начинаются острые / острейшие изменения ST-T? (= небольшая элевация ST с морфологией выпуклостью вверх на ЭКГ№1 начинается уже в отведении V1).

Итог: учитывая анамнез новой боли в груди, Вы должны быть в состоянии в течение минуты (или меньше) оценить эту первоначальную ЭКГ на рисунке 1, чтобы: 1) быть уверенным в обоснованном подозрении на острую проксимальную окклюзию ПМЖВ, пока не доказано обратное; и, 2) Быть готовым немедленно связаться с дежурным кардиологом/интервенционалистом, так как пациент нуждается в экстренной катетеризации!

• Согласно доктору Смиту, диагноз острой проксимальной окклюзии ПМЖВ (и ИМО) без сомнения подтвержден последующими ЭКГ, но эти последующие отслеживания совершенно не нужны для назначения немедленной катетеризации в этом случае. Все, что было необходимо, учитывая анамнез новой боли в груди - это быстрая оценка ЭКГ № 1 на рисунке 1.