Фрагмент лекции доктора Смита: тонкая диагностика коронарной окклюзии

Фрагмент лекции доктора Смита: тонкая диагностика коронарной окклюзии

Одно из важнейших сообщений для понимания ряда вопросов тонкой диагностики. Очень много ЭКГ и текста. Оригинал - см. здесь. Лекция Смита на английском - см. здесь.

Случай 1. Интоксикация, возбуждение и некто 20-летний с болью в груди

Худощавый, атлетичный молодой уроженец южных республик, возрастом несколько более 20, был доставлен частным транспортом в приемное отделение больницы после употребления «экстази», алкоголя и других наркотиков. Он жаловался на сильную боль в груди и был очень возбужден, настолько, что бросался стульями в приемном покое. Была записана ЭКГ:

ЭКГ 20-летнего пациента.

Ритм очевидно синусовый. Что Вы думаете?
На ЭКГ, показанной выше, имеется элевация ST в точке J относительно сегмента PQ:

• 1,5 мм в V2
• 3,0-3,5 мм в V3
• 2,0 мм в V4

Величина зубцов T относительно QRS в отведении V2 непропорциональна; это связано с очень низкой амплитудой QRS.
Технически, элевация ST соответствует критериям ИМпST, поскольку в V3 элевация больше 2,5 мм, а в соседнем отведении V4 - более 1 мм (хотя V2 не соответствует критериям 2,5 мм).
Но это худой атлетичный 20-летний молодой человек и, поскольку, такая элеваация ST может отмечаться в этой возрастной категории пациентов, ее легко отличить от ишемической. Нормальный верхний предел для элевации ST в отведении V2 (измеренный в точке J, относительно сегмента PQ) у мужчин до 30 лет составляет 3,0 мм и 3,5 мм у 20-летних.
Как насчет того, чтобы использования формулы дифференциальной диагностики ранней реполяризации и окклюзии ПМЖВ, поможет ли нам эта формула отличить нормальный вариант элевации ST от ишемической элевации ST вследствие окклюзии ПМЖВ?
Формула была опубликована в этой статье:

Статья доктора Смита и его коллег в "Анналах экстренной медицины".

Тонкие признаки окклюзии передней межжелудочковой коронарной артерии

Формула дифференциальной диагностики

В 2007-2012 г доктор Смит из госпиталя Хеннепин (Миннесота) исследовал элевацию ST при синдроме ранней реполяризации и при острой тромботической окклюзии ПМЖВ. В этом сложном исследовании Смит сравнивал "тонкую" окклюзию ПМЖВ с ранней реполяризацией (теперь известную как «нормальный вариант элевации ST»). Все ЭКГ с признаками ранней реполяризации должны были иметь как минимум 1 мм элевации ST в V2 и V3 (из 242 случаев РР, 71 был исключен из-за отсутствия необходимой элевации ST) в точке J относительно сегмента PQ.

Мы уже касались разобрали использования этих формул (Формулы для дифференцировки ранней реполяризации и окклюзии ПМЖВ).

Для окклюзий ПМЖВ, термин «тонкий» означает, что были исключены те ЭКГ, которые определялись как очевидные для ИМ:

1. Элевация ST более 5 мм хотя бы в одном отведении;
2. Только одно отведение из V2-V5 с прямым или выпуклым сегментом ST;
3. Любая депрессия ST (нижняя или передняя);
4. Любые зубцы Q в V2-V4;
5. Инверсия зубца Т в любом из V2-V6.

Такие ЭКГ были исключены из исследования как случаи «очевидной» окклюзии ПМЖВ, и для таких пациентов формула не использовалась или не была подтверждена и поэтому не должна применяться при таких находках на ЭКГ.

В данном случае предупреждение Смита выглядит так:
Крайне важно использовать формулу для дифференциальной диагностики "тонкой" окклюзии ПМЖВ vs ранней реполяризации. Должно быть значение элевации ST не менее 1 мм.При наличии ГЛЖ, формула не применяется. Если есть признаки, которые делают окклюзию ПМЖВ очевидной (нижняя или передняя депрессия ST, выпуклость, дисторсия QRS, зубцы Q), то формула НЕ ДОЛЖНА ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ. Такие случаи были исключены из исследования как очевидные передние ИМпST.
Формула имеется в распространенном медицинском калькуляторе MDCALC: https://www.mdcalc.com/subtle-anterior-stemi-calculator.

Кроме того, имеется приложение для iPhone, мы также подробно разбирали его использование (Вышло новое обновление программы Стивена Смита "Тонкий ИМпST" для iOS).
Замечание: Вы обратили внимание на 4-й вопрос программы для iPhone? Имеется ли деформация конечной части QRS?
Деформация терминальной части комплекса QRS - "очевидный" признак коронарной окклюзии. Об этой очевидности мы с Вами и поговорим.

Очевидный признак острой коронарной окклюзии: Деформация конечной части QRS

Это может ввести в заблуждение, но очень важно: 20% наших исключений пациентов из исследования было обусловлено в первую очередь деформацией конечной части QRS.
Деформация QRS - это то, что доктор Смит заметил достаточно давно при окклюзии ПМЖВ, и не встречал при нормальном варианте элевации ST. Именно поэтому он исключил из исследований пациентов с такой находкой.

Определение "деформации QRS": отсутствие зубца S и зубца J в любом из отведений V2 и V3.

В 2016 году Смит изучил этот признак у 171 пациента с подтвержденным нормальным вариантом элевации ST:

Статья в "Американском журнале экстренной медицины".

Доктор Смит обнаружил, что в действительности, ни у одного из 171 пациента с нормальным вариантом элевации ST не было деформации конечной части QRS. 90% пациентов имели зубец S в обоих отведениях V2 и V3.
Из 10% без зубца S в обоих отведениях был зубец J не менее 0,5 мм глубиной.

• Зубец S определялся как отрицательное отклонение по отношению к сегменту PQ.
• Зубец J определялся как любое отклонение не менее 0,5 мм в точке J.

Таким образом, если имеется деформация конечной части QRS, то ВЫ должны в первую очередь предположить окклюзию ПМЖВ, пока не будет доказано обратное.

Что такое зубец J?

Это зубцы J (V3-V6).

Обратите внимание, что в V2 есть очень хорошо сформированный зубец S, но истинного зубца S в V3 нет. Однако в точке J в V2 имеется отчетливый зубец J.

• Конечно, в V4-V6 также имеются очень хорошо сформированые зубцы J, но этого недостаточно для соответствия правилу.
• Чтобы применить формулу, и в V2 и в V3 должны быть либо зубцы S и/или зубцы J.
• Зубец J в V3 удовлетворяет критерию, и формула может быть использована.
• Наличие зубцов S и J (отсутствие дисторсии QRS) НЕ отрицает окклюзию ПМЖВ. В исследовании Смита в большинстве случаев окклюзии ПМЖВ не было деформации конечной части QRS и у многих были зубцы J.

Зубцы J не делают раннюю реполяризацию  абсолютно определенной !!

На ЭКГ, показанной выше, также имеются:

1. Вогнутость восходящего сегмента ST-T во всех отведениях V2-V6
2. Отсутствие депрессии ST в нижних отведениях (важно отметить, что нижняя депрессия ST отсутствует у 50% пациентов острой окклюзией ПМЖВ).
3. Нет элевации ST до 5 мм и более
4. Отсутствует инверсия зубца T
5. Отсутствует Q в V2-V4

Таким образом, формула может быть использована при этой ЭКГ.

Пояснение из статьи Смита.

• Комплекс в V3 слева (рис. А): окончание зубца R не опускается ниже сегмента PQ, поэтому зубца S нет. Нет зубца. Ни один пациент из 171 доказанных ранней реполяризации не имел такой морфологии. Это окклюзия ПМЖВ до тех пор, пока не доказано обратное.
• Справа (рис. Б): имеется и зубец S, и минимальный зубец J (хотя амплитудой всего лишь 0,5 мм). Хотя это действительно был случай ранней реполяризации, это может быть и ИМпST.

Деформация QRS исключает раннюю реполяризацию!!

Однако: отсутствие деформации QRS не означает раннюю реполяризацию!!

Случай 2. Пациент с болью в груди

Вот случай пациента с болью в груди:

ЭКГ пациента с болью в груди.

Посмотрите увеличенное изображение V1-V6 ниже:

В V2 есть правильно сформированный зубец S, но этого недостаточно, чтобы исключить деформацию QRS.

• Ясно, что в V3 нет ни S, ни J, имеется деформация QRS.
• Окклюзия ПМЖВ до тех пор, пока не будет доказано обратное; не используйте формулу!

Этот случай сразу же был признан окклюзией ПМЖВ и пациент был направлен на ангиографию. 100% окклюзия ПМЖВ, которая была открыта и стентирована. ЭКГ после реваскуляризации:

ЭКГ после реперфузии. Обратите внимание, что зубец S восстановился после реперфузии ПМЖВ.

Некоторое время спустя появились реперфузионные зубцы Т (аналогичные зубцам Т Wellens):

Зубцы Т реперфузии у пациента после реваскуляризации.

Случай 3. 30-летний пациент с болью в груди

Вот случай 30-летнего, до этого здорового, мужчины с болью в груди:

В отведении V3 нет ни зубца S, ни зубца J. Это оказалась, ангиографически доказанная, окклюзия ПМЖВ.

Вернемся к случаю №1

Поскольку нормальный вариант элевации ST гораздо более распространен, чем окклюзия ПМЖВ, особенно среди 20-летних пациентов, отрицательное прогностическое значение формулы в этой популяции в действительности очень велико. И еще выше для молодого спортивного мужчины, который употребляет наркотики и возбужден!
Вернемся к рассматриваемому случаю, еще раз 1-я ЭКГ:

• В V2 есть крошечный зубец S (крошечный QRS!)
• В V3 нет зубца S (помните, что только 10% случаев ранней реполяризации этого не имеют!)
• Есть ли деформация QRS?

Ниже приведены увеличенные V1-V6:

Увеличенные грудные отведения пациента.

И еще большее увеличение:

Увеличенные V3. Имеется ли деформация QRS?

• Есть действительно крошечные отклонения, но со всеми шумами и смещением изолинии, они вряд ли будут зубцами J.
• Только в одном из 3 комплексов (в середине) вы могли бы сказать, что шум достигает 0,5 мм (0,05 мВ).
• Так что это - деформация QRS: нет зубца S или зубца J ни в одном из отведений V2 и V3 (в данном случае V3).

Если вы сомневаетесь, предположите окклюзию ПМЖВ и исключите ее!
Таким образом, этот шум не следует принимать во внимание, оценивая возможную  деформацию QRS, и формулу, в данном случае, применять нельзя.
В любом случае пациент нуждается в минимальных серийных ЭКГ и, возможно, эхокардиограмме.

Дальнейшее развитие клинической ситуации

Врач интерпретировал ЭКГ как раннюю реполяризацию. Не учитывая ограничений, он использовал 3-х переменную формулу и значение ее было низким:
Формула: = (1,196 x STE60V3) + (0,059 x QTc) - (0,326 x RAV4)

• QTc = корригированный QTc (391 мс)
• R V4 = амплитуда R, в мм, в отведении V4. (21,5 мм)
• STE60V3 = элевация ST, измеренная через 60 миллисекунд после J в отведении V3, относительно сегмента PQ, в миллиметрах. (3,5 мм)
• Значение формулы = 20,25.

Это значение очень низкое и значительно ниже 23,4, что является наиболее точной границей. Но у 20 из 143 пациентов, все же, имелись значения меньше 23,4. Это также ниже безопасного значения 22,0.
Только в 6 случаев из 143 окклюзий ПМЖВ было значение ниже 22,0 (чувствительность 96%). Но все же шесть имели значения ниже 22,0! Никакие исследования не могут быть совершенными, и данный тест был особенно ценным при изменении диагноза от ранней реполяризации к ИМ. Самое главное предупредить вас, что случай, который вы возможно считаете доброкачественным, не является таковым.

Продолжение:

Пациенту дали седативные препараты, и он успокоился. Боль в груди исчезла. Была записана другая ЭКГ:

ЭКГ после седации!

Это теперь однозначно говорит за окклюзию ПМЖВ!

Как!!??
Да, эта ЭКГ доказывает, что на первой ЭКГ была действительно окклюзия ПМЖВ.
Данная ЭКГ был замечена врачом лишь через несколько часов. Врач был обеспокоен находками на ЭКГ и пошел взглянуть на пациента, у которого боль периодически возобновлялась, затем внезапно развилась остановка сердца (фибрилляция желудочков). Последовала продолжительная реанимация, но пациент так и не был реанимирован. УЗ и ангиография не были проведены.
Вскрытие показало проксимальный тромб в ПМЖВ со 100% окклюзией.

Что случилось?

Первая ЭКГ указывает на 100% окклюзию. Как и при многих коронарных тромбозах, тромб может быть подвержен аутолизу, и артерия спонтанно реперфузируется, что приводит к разрешению боли. Однако тромб «горячий» и может вновь увеличиться. Он снова увеличился, что привело к 100% окклюзии с повторением боли, а затем и к фибрилляции желудочков.

При транзиторных ИМ всегда следует проводить ангиографию и пациент должен быть переведен в клинику, имеющую ЧКВ. Антитромбоцитарная и антитромботическая терапия также необходимы.

Спонтанная реперфузия и повторная окклюзия - плохое пониманиее этих процессов может привести к смерти.

Как насчет новой формулы с 4-я переменными?
Недавно мы опубликовали новую формулу, основанную на тех же данных, что и первое исследование. Это было сделано, потому что я заметил, что ложные срабатывания происходят, когда в V2 имеется высокая амплитуда, а при низкой амплитуде в отведении V2 - отрицательные.
Новая формула является значительно более точной, с площадью под кривой 0,9686.
Те же исключения, но этом случае имелась очень низкая амплитуда в V2, и, может быть, такая формула лучше сработала, несмотря на исключение?

• QTc = 391 мс
• R V4 = 21,5 мм
• STE60V3 =  3,5 мм
• QRS V2 = 4 мм

Формула: 0,052 * QTc-B - 0,151 * QRSV2 - 0,268 * RV4 + 1,062 * STE60V3
Значение: = 17,68
При границе 17,75 формула была чувствительной на 90%, не диагностируя в 14 случаях из 143. Эта величина немного ниже 17,75, поэтому она имеет невысокое отрицательное прогностическое значение.

Баллы обучения

1. Я думаю, что это самый сложный диагноз в неотложной медицине.
2. В подавляющем большинстве случаев, элевация ST в V2-V4, особенно у молодых мужчин, НЕ обусловлено окклюзией ПМЖВ. Вам нужно найти иголку в стоге сена.
3. Формулу следует использовать только в том случае, если исключения выполнены. Одним из исключений является деформация QRS.
4. Даже если исключений нет, используемая формула, как и все тесты, может приводить к ложно отрицательным срабатываниям, и все результаты следует рассматривать скептически.
5. Разрешение элевации ST с разрешением боли в груди является основой диагноза.
6. Даже если ишемическая элевация ST разрешается (преходящий ИМпST), проведите ангиографию или переведите пациента в клинику с возможностью ЧКВ. Артерия может снова закрыться с очень плохими результатами. Необходимы и антитромбоцитарная и антитромботическая терапия.