50-летний мужчина с острой болью в груди

50-летний мужчина с острой болью в груди

Оригинал - см. здесь.


Мужчина 50 лет сидел на рабочей конференции, когда у него началась загрудинная боль и потливость. В анамнезе - гипертонии, но не было проблем с сердцем. Во время регистрации ЭКГ боль была 7 из 10:

QTc = 375
Что вы думаете?
Компьютерная интерпретация:

***Синусовый ритм***
***Недиагностическая передне-боковая элевация ST***
***Пограничная ЭКГ***

Кардиолог, пересматривающий ЭКГ, подтвердил компьютерную интерпретацию (не диагностировал ИМО или ИМпST).

Для меня это явный ИМпSTEMI. Но многие не распознают его на такой ЭКГ!
ЭКГ в о одном из последних сообщений гораздо более очевидна, но также не распознана: Что произойдет если вы не распознаете ИМО?

По моим визуальным оценкам, элевация ST в точке J относительно PQ соединения в V2 = 1,5, V3 = 2,0, V4 = 1,5. Поскольку пороговое значение для «ИМпST» составляет 2,0 для V2 и V3 для мужчин старше 40 лет, а пороговое значение для V4 составляет 1,0 мм, эта ЭКГ фактически соответствует критериям ИМпST. (Конечно, не все ЭКГ, которые соответствуют критериям ИМпST, на самом деле являются ИМпST; имеется масса ложно-положительных, но они НЕ похожи на эту.)
Обычно, компьютерный алгоритм точен при измерении элевации ST в точке J, поэтому я полагаюсь на него. Но такие измерения просто не имеют значения!

Когда в этих отведениях наблюдается элевация ST, а все остальное в норме (нормальный QRS, вогнутостью вверх, нет депрессии ST или инверсии зубцов T, нет зубцов Q), тогда необходимо дифференцировать нормальный вариант элевации ST vs окклюзию ПМЖВ.

Нормальный вариант элевации ST всегда имеет хорошую прогрессию зубца R.
Вот почему когда не диагностирован ИМпST, формула из 4-х переменных является настолько точной при выявлении окклюзии ПМЖВ.

Если мы в этом случае вычислим формулу, значение будет 20,75, что намного выше точки отсечения 18,2, подтверждая, что это окклюзия ПМЖВ, а НЕ нормальная элевация ST.

Острейшие зубцы T: найдутся те, кто скажет, что именно такие большие зубцы «делают» диагностику ЭКГ при окклюзии ПМЖВ. Это НЕ верно. Однако можно точно сказать, что делает диагноз, это отношение T к R. В нашем очень большом исследовании, сравнивающем нормальный вариант с окклюзией ПМЖВ, размер зубца T был одинаковым в обеих группах, но отношение амплитуды зубца T к амплитуде зубца R в V2-V4 была намного больше из-за небольших зубцов R в группе ИМ и больших зубцов R в группе нормы. Я часто говорю: «Берегитесь, если зубец T возвышается над зубцом R!»

В нашем исследовании малая амплитуда зубца R была, безусловно, лучшим единственным предиктором ИМ относительно нормы !! Для этой единственной переменной, AUC составлял 0,86. Таким образом, формула использует амплитуду зубца R в V4 (RAV4). Другой важной переменной была элевация ST через 60 мс после точки J в отведении V3 (STE60V3), QTc и общая амплитуда QRS в V2 (QRSV2).

Формулы для дифференцировки ранней реполяризации и окклюзии ПМЖВ.

Продолжение случая

Пациент немедленно был взят в рентгеноперационную.
На ангиограмме (с очень коротким временем дверь-баллон):
Поражение - это 100% окклюзия среднего сегмента ПМЖВ.
Вот ЭКГ после стентирования:

Это, вероятно, степень элевации ST (ноль), которую этот пациент имеет до начала событий.

Обратите внимание на начало изменений типа Wellens' (зубцы T реперфузии) в V3-V6. Даже V2 имеется крутой спуск зубца T, предполагающий ранние изменения по Wellens.

Эта ЭКГ записана на следующее утро:

Очевидные реперфузионные (Wellens') зубцы TV2-V6.

Пик тропонина I составил 28,1 нг/мл.

Эхо на следующий день показало:

• Нормальный размер левого желудочка.
• Концентрическая гипертрофия левого желудочка .
• Регионарное нарушение движения стенки - передняя и верхушечная, гипокинез.
• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 46%. Визуально это 50-55%.

Баллы обучения:

1. Минимальная элевация ST и большие зубцы T, при наличии большой амплитуды и прогрессии зубца R - это только лишь вариант нормальной реполяризации.
2. Используйте формулу, прежде чем решить, что подъем ST нормальный.
3. Остерегайтесь переопределять то, что вы считаете окклюзией ПМЖВ в нормальный вариант. Формула иногда дает ложные отрицательные результаты, и гораздо хуже недодиагностировать окклюзию ПМЖВ, чем ее передиагностировать!
4. Научитесь распознавать тонкую окклюзию ПМЖВ!

Комментарий Кена Грауера, MD

===================================

Эта ЭКГ дает еще один пример острого ИМО*, который слишком легко можно было пропустить и в этом случае кардиолог, перечитывая эту ЭКГ после компьютера, не распознал проблему на первой пленке.

• Для ясности - я воспроизвел исходную ЭКГ, записанную при поступлении этого пациента, на рисунке 1.
• Доктор Смит подробно объяснил применение формулы с 4-я переменными в этом случае, получив определенно положительное вычисленное значение = 20,75 (значительно выше границы = 18,2). Мне положительно нравится оценить изменения ЭКГ по формуле доктора Смита - потому что, когда она так категорически положительна (как в этом случае), это обеспечивает быструю поддержку подозрения на острый ИМО.
• Я оценил эту начальную ЭКГ, прежде чем узнал значение формулы. В интересах обсуждения альтернативного подхода, мои последовательные размышления при оценке этого случая я подробно описал ниже.
• Комментарий: В идеальном мире - компьютер автоматически вычислит значение формулы д-ра Смита с четырьмя переменными и включит ее в компьютерную интерпретацию. Мгновенное знание оценки формулы при рассматривании самой ЭКГ врачом, оптимизирует процесс принятия решений - поскольку знание того, что оценка формулы является высокой, явно предупредит интерпретатора о необходимости особо тщательной проверки!

Рисунок 1: Исходная ЭКГ этого случая, записанная при обращении у пациента с впервые возникшей болью в груди (см. текст).

=================

Мои последовательные размышления при оценке этого случая:

• Анамнез, который нам предоставлен, вызывает беспокойство = сильная впервые возникшая боль в груди у 50-летнего мужчины. Знание того, что сильная боль в груди продолжается во время записи данной ЭКГ на рисунке 1, полезно, потому что это максимизирует вероятность увидеть нарушения ЭКГ при наличии острого ИМО.
• Комментарий. Когда я узнаю, что ЭКГ, которую я интерпретирую, была записана пациенту с впервые возникшей «сердечной» болью - мой «уровень настороженности» возрастает. Мой порог подозрительности, что изменения ST-T могут быть острыми, немедленно снижается - и мое «мышление» трансформируется в необходимость убеждать себя, что любые тонкие отклонения, которые я могу видеть, не являются острыми, а не наоборот. Я подозреваю, что эта «трансформация мышления» не произошла у кардиолога, который переоценил эту трассировку как «недиагностическую».

Относительно рисунка 1: Я отметил синусовый ритм, нормальные интервалы, небольшое отклонение оси влево (недостаточно для того, чтобы считаться блокадой передней ветви), и нет увеличения камер, после чего я сосредоточил свое внимание на изменениях Q-R-S-T:

• Зубцы Q - в отведении aVL имеются очень небольшие зубцы Q... и это явно не важно. Хотя в нижних отведениях самих зубцов Q нет, комплекс в отведениях III и aVF QRS фрагментирован. Это имеет неизвестное значение.
• Прогрессия зубцов R - на рисунке 1 переходная зона поздняя. То есть зубец R не становится выше по амплитуде глубины зубца S до отведений V4-V5 (переходная зона обычно расположена не позднее, чем между V3-V4). Следует отметить, что начальный зубец r в каждом из этих первых четырех отведений грудной клетки все-таки присутствует, но этот r нарастает, как ожидается обычно. По мнению доктора Смита, оценка прогрессии зубца R является критически важной при рассмотрении возможного острого переднего ИМО. Комментарий - Если вы не используете Систематический подход к интерпретации ЭКГ, то очень легко забыть оценить прогрессию зубца R...
• Изменения ST-T - в отведении III ST-T плоские, а в отведении aVF - зубец T более плоский, чем ожидается. Это неспецифические изменения. Когда я посмотрел на грудные отведения, мое внимание было немедленно привлечено к отведению V3 (внутри пунктирного синего прямоугольника в этом отведении). «Визуальная картина» зубца Т в отведении V3 должна быть немедленно распознана как непропорционально высокая в контексте амплитуды QRS в этом отведении (мы можем оценить высоту зубца Т в V3 = 8 мм; и сравнить ее с высотой r + s в этом отведении = 9 мм - но такую непропорциональность визуальной картины QRS и ST-T мы должны немедленно увидеть!). У пациента с тревожной, сохраняющейся болью в груди НЕТ ни единой причины, по которой зубец Т в отведении V3 можно было признать нормальным.
• Хотя зубец Т в соседнем отведении V4 не такой высокий, как зубец Т в V3 - в контексте диспропорциональности, которую мы только что увидели в отведении V3,  НЕТ и ни единого повода считать и зубец Т V4 нормальным.
• Соседние отведения - меня изначально не впечатлил сегмент ST и зубец T в отведении V2. Совершенно ясно, что в V2 есть некоторая элевация ST, но есть вогнутость (выпуклостью вниз), а величина подъема ST в отведении V2 сама по себе не обязательно является чрезмерной. НО - в случае пациента с тревожной, сохраняющейся болью в груди и ST-T, которые мы только что прокомментировали для отведений V3 и V4, ST-T в отведении V2, скорее всего, также являются аномальными. Аналогично, зубец Т в отведении V5 в контексте того, что мы видим в соседних отведениях V3, V4, должен интерпретироваться как часть процесса! (Я подозреваю, что незначительная элевация ST в отведениях V1 и V6 также является частью процесса, хотя можно и подискутировать, что никак не влияет на нашу общую интерпретацию).

Заключение: еще до того, как я узнал оценку формулы доктора Смита у пациента с впервые возникшей сильной болью в груди, ЭКГ на рис. 1 следует интерпретировать как острый ИМ, пока не доказано обратное.

• Примечание. Я намеренно подробно описал выше пошаговый процесс размышлений в замедленном режиме. В «реальном времени» я пришел к заключению о наличии острого ИМО, нуждающегося в немедленной катетеризации менее чем за 5 секунд. Скорость (и точность) приходит с практикой.

_________________________
* - ИМО - инфаркт миокарда вследствие окклюзии коронарной артерии.