Острая боль в груди у больного с кардиомиопатией и ритмом ЭКС
Оригинал.70-летняя пациентка с кардиомиопатией, ИБС, ГЛЖ проснулась с острой болью в груди, интенсивностью 8/10, без иррадиации. К утру самочувствие ухудшилось, и в итоге, ее доставили в больницу.
Была записана такая ЭКГ:
Что Вы думаете?
Ниже ее ЭКГ 3-я годами ранее:
Во всех 12 отведениях присутствует виден ритм постоянной электрической кардиостимуляции. Новая ЭКГ имеет «новую» элевацию ST, которая в отведениях I, aVL и V2 соответствует модифицированным критериям Смита-Sgarbossa. (Элевация ST в точке J составляет не менее 25% глубины предшествующего ей зубца S). Соответствие критериям только в одном отведении очень характерно для ИМО на фоне ритма ЭКС.
АЛЦ: обратите внимание на некий парадокс - аритмичный ритм ЭКС! Хорошо видно, что не спонтанные/собственные, а именно спайки ЭКС следуют нерегулярно. Из этого можно сделать следующие выводы: 1) стимулируются ОБА желудочка и предсердия (2 спайка рядом с интервалом менее 0,04 с, хорошо видимые на предыдущей ЭКГ в V4-6 - QRS № 10 и 11 и предсердный спайк в 1-м комплексе на этой ЭКГ и во многих - на самой последней); 2) имеется предсердная детекция, реагирующая на неритмичную электрическую деятельность предсердий (местами хороши видны собственные зубцы P); 3) Причина имплантации ЭКС - НЕ мерцательная аритмия; 4) учитывая разную морфологию P, причиной аритмии могут быть частые суправентрикулярные (предсердные) экстрасистолы.
Исходный тропонин составлял 0,138 нг/мл. Предыдущие значения были приблизительно 0,030 нг/мл (хроническое повреждение миокарда при кардиомиопатии).
Результаты ангиографии:
«Чтобы объяснить боль в груди, изменения сегмента ST в передних отведениях на фоне морфологии БЛНПГ и повышения уровня тропонина не обнаружено никаких доказательств разрыва бляшки, коронарной окклюзии или тяжелой болезни перикарда».
«Проходимый стент в среднем сегменте правой КА и другие умеренные диффузные признаки коронарной патологии».
«Рассмотрите возможность эмболии в КА, разрешение тромба при медикаментозной терапии или некардиальную этиологию повреждения миокарда».
Изменения все еще присутствуют.
Это говорит о том, что причина, вызвавшая эту новую элевацию ST, все еще присутствует, поэтому трудно отнести это к преходящему тромбозу или лизированной эмболии.
Базальный уровень был около 0,030 нг/мл.
-
- Увеличенный размер левого желудочка с тяжелой систолической дисфункцией.
- Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 18%.
- Не выявлено аномалий движения стенки левого желудочка.
- Асинхронное движение межжелудочковой перегородки из-за стимуляции правого желудочка.
Была только БЛНПГ:
Нет доказательств ишемии. НЕТ конкордантности или избыточной дискорантности.
АЛЦ: Эта ЭКГ не так проста и за нее «зацепился» и Кен Грауер (см. далее).
Через несколько дней на очередной ЭКГ - вновь ритм ЭКС:
ЭКГ вернулась к исходной.
Что случилось?
Почему она предъявляла боль в груди, у нее был ритм ЭКС с чрезмерно дискордантной элевацией ST (ИМО на ЭКГ) и повышенный и динамический меняющийся уровень тропонина, ДО и ПОСЛЕ ангиограммы, показывающей хороший кровоток в коронарных артериях. И нет аномалий движения стенок на эхо?
У меня нет хорошего объяснения.
Тем не менее, я знаю, что если такая же ситуация повторится (боль в груди и положительные критерии модификация Смита-Sgarbossa при ритме ЭКС), я все равно направлю пациента на экстренную катетеризацию.
Комментарий Кена Грауера, MD
Это очень интересный случай 70-летней женщины с кардиомиопатией в анамнезе + ИБС, которая обратилась в «неотложку» по поводу сильной новой боли в груди продолжительностью в несколько часов.- Я ограничиваю свои Комментарии 2-я из 5-и ЭКГ, представленных в этом случае. Для ясности - я на рис. 1 воспроизвел исходную ЭКГ, записанную в ОИТ и четвертую ЭКГ, записанную через какое-то время после катетеризации сердца (то есть через несколько дней?).
- Интерпретация этих ЭКГ далеко не проста. Пациент имеет бивентрикулярный кардиостимулятор - и, по крайней мере, на 2-й и 5-й представленных записях (ни одна из которых не показана на рисунке 1) имелись признаки предсердной стимуляции.
- Комментарий: Не зная конкретных параметров установок ЭКС - я полностью признаю, что не понимал нюансы ритма на длинной полосе ритма в V1, показанной в нижней части 5-й ЭКГ. Кардиостимуляторы - удивительные устройства и большую часть времени они работают так, как запрограммировано. Осведомленность о программировании конкретного ЭКС обычно дает основания для практически всех видимых событий. Добро пожаловать читателям, которые имеют опыт работы с кардиостимуляторами!
Рисунок 1: 1-я и 4-я ЭКГ из этого случая (см. текст).
=================
Мои мысли по ЭКГ № 1:
- Интерпретация возможных острых ишемических изменений на фоне ритма ЭКС является сложной задачей! Применение критериев Смита-Sgarbossa помогает, давая удобную для пользователя прогностическую оценку. По словам доктора Смита - эти критерии четко положительны для ЭКГ № 1 (ВЕРХНЯЯ ЭКГ рисунке 1).
- Комментарий. В комплексах ритма ЭКС имеются большие различия в морфологии QRS, особенно при бивентрикулярной стимуляции. Это может затруднить сравнение изменений сегмента ST и зубца T на серийных ЭКГ (а также сравнение с предыдущими ЭКГ данного пациента). В данном случае эта проблема очевидна - поскольку изучение морфологии QRS в каждом из 12 отведений для каждой из 4 записей ЭКГ с работающим ЭКС (= ЭКГ №1, 2, 3 и 5) показывает, что морфология QRS стимулированных комплексов в определенных отведениях не одинаковы на всех записях! Тем не менее, я полностью согласен с общими выводами, подробно описанными доктором Смитом для этих четырех шагов. Заключение: когда морфология QRS отличается в ряде отведений необходимо тщательно изучить картину, сравнивая изменения ST-T на последовательных ЭКГ (и при сравнении с предыдущими ЭКГ пациента).
- В дополнение к оценке критериев Смита-Сгарбосса - я также обычно использую качественный подход. Понимая, что нарушения проводимости (БЛНПГ, БПНПГB, неспецифические в/ж нарушения проводимости) и желудочковая стимуляция могут изменять ожидаемую морфологию ST-T, я ищу те отведения, которые отчетливо показывают изменения ST-T, которых там не должно быть. Таким образом, ЭКГ №1 показывает отчетливую элевацию ST в точке J с острым углом (указано ЗЕЛЕНЫМИ стрелками) в отведениях I, aVL и V2. Из оставшихся отведений - ФИОЛЕТОВАЯ стрелка в отведении III показывает такой же острый угол в точке J депрессии сегмента ST в этом отведении. Таким образом, хорошо видна «волшебная» реципрокная взаимосвязь между отведениями III и aVL (т. е. элевация ST с острым углом в aVL является зеркальным отражением депрессии ST с острыми углами в отведении III) - и эта реципрокная взаимосвязь отведений III и aVL, предполагает острый ИМпST, пока не доказано обратное. Такой формы сегмента ST и зубца T в этих 4 отведениях просто не должно быть ...
- Наконец, несмотря на минимальную величину депрессии ST в отведении V1 - ФИОЛЕТОВАЯ стрелка в V1 указывает плоскую «полку» такой депрессии ST, которой также просто не должно быть.
- Независимо от того, что показывают числовые критерии Смита-Сгарбосса на ЭКГ №1 - именно форма вышеуказанных аномальных ST-T в этих 5 отведениях говорит мне, что этой пациентке с впервые возникшей болью в грудной клетке необходима экстренная катетеризация.
=================
Мои мысли по поводу ЭКГ № 4
В соответствии с д-ром Смитом - после экстренной катетеризации у этой пациентки развилась целая серия суправентрикулярных пароксизмов (СВТ), один из которых показан на 4-й ЭКГ этого случая (НИЖНЯЯ на рисунке 1).
- Я подозреваю, что регулярная тахикардия с широкими комплексами, которая показана на ЭКГ №4, не является синусовой тахикардией. Оценка активности предсердий во всех 12 отведениях позволяет предположить, что в ряде отведений видны регулярно возникающие зубцы Р-волны с частотой ~ 210 в мин (КРАСНЫЕ стрелки).
- Предсердную активность ЛУЧШЕ, оценивать в отведении V1. Причины, по которым я считаю, что это предсердная активность 2:1: 1) КРАСНЫЕ стрелки при точном измерении циркулем следуют регулярно точно, а остренькая вершина зубца Р в V1 повторяется с идентичной картиной и наклоном в конце QRS в этом отведении V1; 2) Я вижу похожую 2:1 точно соответствующую предсердную активность в отведении V2; 3) Регулярная предсердная активность имеется в одновременно записанных отведениях I, II и III, несмотря на «разрыв» (ЖЭ=PVC) в ритме (КРАСНЫЕ стрелки в этих 3-[ отведениях); 4) амплитуда зубца Р во II отведении очень мала (намного меньше, чем предсердная активность, наблюдаемая в отведении I) - и это необычно для синусового ритма; и, 5) Всякий раз, когда то, что первоначально рассматривается как синусовая Р при тахикардии, имеет «длинный» интервал PR, имеется высокий шанс, что вместо «синусовой тахикардии» в действительности есть предсердная активность 2:1 (т.е., в целом, интервал PR обычно немного сокращается при синусовой тахикардии).
- Я подозреваю, что ритм на ЭКГ №4 был предсердной тахикардией с блокадой 2:1.
Заключительная мысль: СПАСИБО доктору Смиту за обсуждение этого случая! Я полностью согласен с его заключительными комментариями = у меня нет объяснения отрицательных результатов катетеризации, выполненной после первоначальной ЭКГ в этом случае. Как уже сказано, при повторении такого же самого сценария - я также снова бы назначил экстренную катетеризацию по результатам такой же ЭКГ, как изображена на рис. 1.
=================
АЛЦ
На последней ЭКГ, на мой взгляд, имеется схожая эктопическая несинусовая предсердная активность с почти той же частотой (2 подряд эктопических P видны в конце полосы ритма, один перед ЖЭ, 2-й наслаивается на ее начало). По всей видимости, эктопические P не лишь частично «улавливаются» кардиостимулятором и он, в основном, продолжает стимуляцию предсердий в запрограммированном режиме.
Комментариев нет:
Отправить комментарий