Три ЭКГ, показанные мне, требуют неотложной реперфузии?
Автор Пенделл Мейерс. Оригинал - см. здесь.Мы обычно получаем отзывы от читателей, которые скептически относятся к тому, что мы можем находить тонкие окклюзионныен ИМбп ST из бесконечного потока ЭКГ из сортировки / отделения неотложной терапии. Некоторые считают, что вообще невозможно научиться отделять тонкие истинно положительные элевации ST или острейшие зубцы T не жертвуя специфичностью.
Мы просматриваем бесчисленное множество ЭКГ (как и все врачи, «вращающиеся» в неотложной терапии) плюс еще то, что другие специалисты регулярно направляют нам дополнительные ЭКГ. Я вижу бесчисленные ЭКГ, выглядящие ненормально, но на которые я, однако, отвечаю: «Я не вижу никаких признаков окклюзии», выделяя среди них лишь небольшой процент диагностических ЭКГ.
Итак, посмотрите на эти три ЭКГ, которые мне показали во время только одной смены. Поставьте себя на наше место и решите, как бы вы справились с ними и подумайте, можно ли отличить несколько ИМО от бесчисленных ненормальных, но бессмысленных ЭКГ.
Единственной информацией, которую мне предоставили во всех трех случаях, было то, что это пациенты среднего возраста с болью в груди. Я не мог видеть пациентов или оценивать пациентов во время принятия решения о направлении/либо НЕ направлении их на экстренную катетеризацию.
Вот эти ЭКГ:
Совет от АЛЦ: обязательно увеличивайте ЭКГ до максимального размера. Дьявол в деталях!
ЭКГ №1:
Мои ответы (доктор Майерс):
№1 Я подозреваю ложно положительную элевацию ST, не назначайте ангиографию и, пожалуйста, запишите 12 отведений на аппарате, который не «срезает» амплитуду QRS, чтобы мы могли увидеть истинные отклонения QRS и ST. Настоящие зубцы J и типичная морфология делают доброкачественный вариант реполяризации чрезвычайно вероятным заключением.№2 Эквивалент ИМпST из-за коронарных зубцов T, которые являются диагностическими в передних отведениях. Этот пациент направлялся в ближайшую больницу на машине скорой помощи (не в нашу), поэтому я позвонил им и высказал свою озабоченность (мы не можем настаивать на выполнении экстренной катетеризации в другой клинике). Если бы этот пациент поступил все-таки к нам, я бы не стал подавать его сразу в рентгеноперационную, вместо этого у нас есть «кардиологическая тревога» для ситуаций, которые считаются эквивалентами ИМпST, но которые не соответствуют формальным критериям; таких пациентов мы немедленно обсуждаем с интервенционистом, а затем выбираем наилучшее решение. Я бы «нажал» кнопку кардиологической тревоги и настаивал на необходимости экстренной ангиографии.
№3 Ложно положительная элевация ST, хотя технически это соответствует «критериям ИМпST», оно ложно положительно из-за зубцов Q, аномально высокой амплитуды QRS и морфологии ST, которая очень отличается от острой ишемической элевации ST. Тот факт, что в aVL действительно есть депрессия ST, не означает, что это должна быть острая ишемия - любой процесс, который вызывает очаговую элевацию ST, должен вызывать и реципрокную депрессию ST. Этот случай был передан мне уже после того, как другой специалист уже активировал рентгеноперационную, поэтому пациент уже готовился к катетеризации сердца.
Так что же случилось?
Пациент №1.
ЭКГ, записанная неотложкой:
Значение формулы потрясающе низкое!
Врачи были обеспокоены элевацией ST и выполнили ему экстренную ангиографию. Коронарные артерии были полностью нормальными (без изменений коронарных артерий, т.е. без КБС), 3 тропонина были ниже уровня обнаружения, а ЭКГ осталась неизменной (без динамики).
Пациент № 2
ЭКГ «по скорой»:
Я позвонил в принимающую больницу и объяснил свою озабоченность этими изменениями ЭКГ.
По прибытии в клинику ему была записана 2-я ЭКГ:
Изменения, возможно, выглядят несколько лучше, однако в V3 все еще имеется диагностический зубец Q, элевацию ST и острейшие Tу. В V6, I и aVL наблюдается небольшая депрессия ST в точке J.
Несколько дней спустя я позвонил, чтобы узнать, что с ним случилось.
К счастью, несмотря на то, что критерии ИМпST не были выполнялись, пациент был довольно быстро доставлен в рентгеноперационную, где у него обнаружили 99% тромботический стеноз (кровоток TIMI-1) в среднем сегменте ПМЖВ, а также тяжелое 3-х сосудистое поражение. ЧКВ было технически сложным, и на следующий день пациент был взят на экстренное АКШ. Эхо и пиковые значения тропонина, к сожалению, не были доступны.
Пациент № 3
ЭКГ, записанная при обращении в сортировке:
Пациенту была выполнена экстренная ангиография. У него, конечно же, обнаружены ранее известные поражения трех сосудов и проходимый шунт (ЛВМА-ПМЖВ). Был выявлен 90% стеноз (кровоток TIMI 3) amus intermedius, который был стентирован, однако, по-видимому, этот стеноз не был острым виновником.
Четыре последовательных тропонина были ниже уровня обнаружения, и далее - единственная повторная ЭКГ из материалов больного (через 5 часов после катетеризации):
Несмотря на различие комплексов QRS, в нижних отведениях все еще сохраняется элевация ST (морфология которой, фактически, ближе к ишемическим изменениям, чем на исходной ЭКГ). Таким образом, динамики ЭКГ по мере прогрессирования ишемии НЕ было. Во время этой стойкой элевации ST и во время боли тропонины остались ниже уровня обнаружения. Эхо не показало нарушений движения стенки, ГЛЖ и ФВ 65%. Это является убедительным доказательством того, что НЕ было ни одного острого поражения артерии, как и ОКС, собственно.
Баллы обучения:
- В некоторых аппаратах для регистрации аппаратно обрезаются амплитуды комплексов QRS, чтобы избежать их выхода за край изображения. Это важно знать, потому что все изменения ЭКГ оцениваются пропорционально и, поэтому, чтобы правильно интерпретировать сегмент ST и зубцы T вы должны иметь возможность видеть комплекс QRS целиком.
- Усовершенствование интерпретации ЭКГ приводит к улучшению чувствительности и специфичности по сравнению с текущей парадигмой ИМпST против ИМбпST. С практикой вы можете диагностировать острейшие зубцы T, как и другие тонкие изменения при ИМО, не выходя за рамки в большинстве случаев.
Кена Грауера долго уговаривать не пришлось... Посему ...
Комментарий Кена Грауера:
Поучительный пост доктора Мейерса - о 3-х ЭКГ, показанных ему во время обычной смены в неотложной терапии. Единственная клиническая информация, доступная о каждом случае - это то, что пациент был «среднего возраста», и что у него была «боль в груди».- Для ясности - я воспроизвел все эти 3 ЭКГ на рисунке ниже.
- Мои «итоговые» впечатления о каждой записи (относительно того, выполнять ли экстренную катетеризацию или нет) - были такими же, как у доктора Мейерса.
- У меня появилось несколько дополнительных мыслей ...
=================
ЭКГ № 1
Доктор Мейерс замечательно оценил важность использования ЭКГ-аппаратов, не обрезающих при записи амплитуды комплексов. Без этого - мы не знаем ни истинной глубины зубцов S, ни высоты зубцов R в 5 (если не во всех 6) прекардиальных отведениях (КРАСНЫЕ стрелки).- Картина ST-T в отведениях V4-6 ясно указывает на вариант реполяризации (форма выпуклостью вниз= «улыбки» + переход QRS в сегмент ST с очень заметной засечкой в точке J в V4, V5). Решение о том, является ли амплитуда зубца Т больше, чем должна быть в отведениях V2 и V3, было бы значительно облегчено, если бы мы знали, насколько глубоки в этих отведениях зубцы S, что, к сожалению, мы не можем сделать на этой записи.
- Даже не имея возможности увидеть истинные амплитуды QRS - я подозревал, что это, скорее всего, вариант нормальной реполяризации из-за: 1) диффузности подъема ST и его формы практически во всех отведениях от грудной клетки (элевация при ИМпST с большей вероятностью будут локализована); и, 2) ничем не примечательной морфологии ST-T в отведениях от конечностей.
- Тем не менее, хотя я не буду на основании ЭКГ №1 настаивать на экстренной ангиографии; до принятие моего окончательного решения я хотел бы получить больше информации и хотел бы увидеть последующую ЭКГ, выполненную на аппарате, позволяющем полностью визуализировать амплитуду QRS. (Как сообщил доктор Мейерс в ходе наблюдения за этим случаем - 2-я ЭКГ, записанная этому пациенту, подтвердила, что фактическая амплитуда QRS в грудных отведениях была значительно больше).
- Я не сомневаюсь, что картина ST-T в отведениях V4 и V5 на этой записи представляет собой нормальный вариант реполяризации. Но если бы передние зубцы S были только чуть глубже на ЭКГ № 1, чем те, что мы видим - я бы был обеспокоен по поводу морфологии ST-T в отведениях V2 и V3, т.е. не появились ли новые изменения, наслоившиеся на вариант реполяризации.
=================
ЭКГ №2
Трудно представить, что пациенту не было необходимости быстро выполнить катетеризацию сердца, учитывая «боль в груди» и картину, представленную ЭКГ №2. Согласно доктору Мейерсу, в отведениях V1-V4 имеются большие зубцы Q, а в отведениях V2-V6 - драматические, острейшие зубцы Т. Хотя депрессия ST в точке J отсутствует, такая картина зубца Т в ином случае наводит на мысль о зубцах Т deWinter, из-за явной непропорционально высокой амплитуды зубцов Т в грудных отведениях относительно амплитуды соответствующих зубцов R.- Без дополнительной информации (и, в идеале, предварительной ЭКГ для сравнения) - было бы трудно «датировать» давность окклюзии ПМЖВ, но независимо от того, соблюдается ли «миллиметровая величина» элевации ST, взятая из «определения ИМпST», кардиолог должен немедленно увидеть, что происходит.
- Имеется неполная БПНПГ (морфология Qr в обоих отведениях V1 и V2 + терминальные зубцы S в обоих отведениях I и V6) + блокада передней ветви левой ножки (морфология rS с преобладающей отрицательностью во всех 3 нижних отведениях). Является ли эта бифасцикулярная блокада НОВОЙ и связана ли она с большим остро развивающимся передним ИМпST?
- Картина ST-T в отведении II ЭКГ №2 просто замечательна! В этом отведении имеется крошечный комплекс QRS с поразительно плоским сегментом ST и явно высоким и массивным, непропорционально высоким зубцом T, т.е. то, что должно быть записано в памяти, буквально крича: «Я острый, пока вы не докажете иное».
ЭКГ № 3
Я нахожу ЭКГ № 3 самой интересной и самой сложной из этих трех пленок! Вместо того, чтобы сказать «да» или «нет», я задался вопросом - что происходит? Далее - мои мысли, поскольку я разбирал ЭКГ № 3 без какой-либо клинической информации, кроме того, что пациент был «среднего возраста с болью в груди»:- Имеется синусовая тахикардия, вызывающая беспокойство.
- Интервалы (PR, QRS, QT) и средняя ось QRS кажутся нормальными.
- Увеличения полостей: это уже оценить немного сложнее, чем может показаться на первый взгляд. Нет никаких признаков ГЛЖ! В отведении V1 преобладает зубец R, который всегда должен намекать на возможность ГПЖ. Однако, я не считал, что здесь имеется ГПЖ! Но морфология зубца Р явно ненормальна! По моему опыту, достаточно редко в нижних отведениях встречаются зазубренные (многофазные) зубцы с исходным отрицательным (не положительным) компонентом. Вместо увеличения предсердия, я интерпретировал эти изменения как внутрипредсердное нарушение проводимости, которое имеет отношение к предполагаемому основному коронарному заболеванию.
- Вне обсуждения: По-видимому, имеются отклонения PTa (элевация или депрессия компонента зубца T следующего непосредственно за зубцом P и отражающим реполяризацию предсердий = волна «PTa»). В частности, сегмент PTa в отведениях III, aVF и aVR, по-видимому, приподнят. Похоже, что в других отведениях имеется его депрессия. Учитывая наше беспокойство при оценке этого пациента с болью в груди и синусовой тахикардией на предмет возможного острого события, я размышлял, могут ли эти отклонения PTa быть острыми (см. ниже - для размышлений о распознавании обычно игнорируемого острого инфаркта предсердия).
- Зубцы Q (большие и маленькие) видны в нескольких отведениях (т. е. отведениях II, III, aVF; V1 - и маленькие q в V3, V4, V5, V6). Удивительно широкие (говоря относительно) зубцы Q в отведении V1, а также q в V3 и V4 поднимают вопрос о предшествующем переднем инфаркте (Q в V1 не является нормальным, а нормальные перегородочные зубцы q не должны заходить так далеко вперед, до отведения V3).
- Прогрессия зубцов R. Как отмечалось ранее, в отведении V1 зубец R является преобладающим (хотя и с комплексом qRs). Затем следует очень большой зубец R и в отведении V2. Это повышает вероятность предшествующего заднего инфаркта.
- В соответствии с идеей предшествующего заднего инфаркта - это повышает уверенность в предшествующем нижнем инфаркте. У меня был вопрос, были ли эти большие и широкие нижние зубцы Q с сопутствующей элевацией ST «старыми» или недавними, или «новыми поверх» старых? Огромный Q в III со скромной элевацией ST мне показался «старым», равно как и минимальные реципрокные изменения в aVL. Но я совсем не был уверен насчет элевации сегмента ST в отведениях II и aVF, которые для меня выглядели так, как будто они, безусловно, могли бы отражать новое повреждение
- Заключение по ЭКГ № 3: Я бы не стал сразу же «тащить» этого пациента на катетеризацию, основываясь только на картине ЭКГ № 3. Тем не менее, выявленные множественные нарушения ЭКГ говорят о том, что у этого пациента имеется значимая ишемическая болезнь сердца. Я подумал, что, хотя изменения на ЭКГ № 3, скорее всего, не были результатом острой коронарной окклюзии, тем не менее, с таким анамнезом новой боли в груди, кардиолог должен максимально быстро посмотреть этого пациента, и что нужно было бы больше информации, и что этому пациенту в ближайшем будущем «светит» новая катетеризация коронарных артерий.
Отведение aVR при инфаркте предсердий
Инфаркт предсердий - событие редкое. ЭКГ изменения при нем - достаточно тонкие и часто просматриваются. В результате, большинство случаев инфаркта предсердий диагностируется посмертно на аутопсии. В реалии - сама возможность диагностики инфаркта предсердий мало влияет на ведение пациента. В результате, как правило не произойдет ничего страшного, если Вы не проигнорируете признаки инфаркта предсердий (что, в принципе, и делает немало клиницистов). Если говорить кратко, выявление признаков инфаркта предсердий может помочь купировать суправентрикулярные аритмии ,которые часто связаны с острым ИМ. Можно уверенно подозревать наличие инфаркта предсердий в соответствующей клинической ситуации, при следующих находках на ЭКГ:
-
- Имеется развивающийся ИМпST (инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST), который, как представляется, имеет большой объем (в соответствии с величиной элевации и депрессии ST).
- Подразумевается проксимальная окклюзия крупной коронарной артерии (по ЭКГ или ангиографической картине). Артерия синусового узла является ветвью правой коронарной артерии в 60% случаев, в остальных - огибающая. Могут быть и иные варианты. Чаще всего, инфаркт предсердий сопровождает острый нижний инфаркт миокарда. Связано ли это с более частым отхождением артерии синусового узла от правой коронарной артерии или более серьезного кровоснабжения бассейна левой коронарной артерии - пока неясно. Еще чаще, инфаркт предсердий ассоциируется с задним ИМ и ИМ правого желудочка (фактически указывающих на проксимальную окклюзию ПКА).
- Имеется острое начало фибрилляции предсердий или другой тахиаритмии, ассоциированной с острым ИМ. Более редким событием является удлинение интервала PR , синусовые паузы или остановка синусового узла. Острое прекращение сокращений предсердий при большом остром ИМ может быстро привести к сердечной декомпенсации (острой сердечной недостаточности).
- В дополнение к признакам острого ИМпST (обычно это нижний ИМ) могут выявляться острые отклонения PTa (элевация или депрессия компонента зубца T следующего непосредственно за зубцом P и отражающим реполяризацию предсердий = волна «PTa»). Эти отклонения сегмента PTа могут наблюдаться в разных отведениях, в зависимости от того, какое предсердие вовлечено (или какая часть предсердия) - левое или правое, свободная стенка или перегородка. Схематически, ЭКГ картина представлена на рисунке 2 ниже - где показаны основные признаки, которые можно ожидать при инфаркте миокарда правого предсердия.
Теперь взгляните на ЭКГ на рисунке 3, записанную у пациента с болью в груди. Имеется очевидный ИМ нижней стенки, с высокой вероятностью вследствие окклюзии правой коронарной артерии (отчетливая элевация ST III > II, отчетливая депрессия ST в aVL). Знасимая депрессия ST в отведениях V1 и V2 согласуется с сопутствующим ИМ задней стенки.
-
- Также вы можете увидеть признаки острого инфаркта предсердий. Правда, их легко пропустить?
Рисунок 3. Острый нижний и задний ИМпST. Кроме того, признаки острого инфаркта предсердий. Это становится понятным по депрессии PTa во II, III, aVF, V5 и V6 (красные стрелки), а также элевации PTa в отведении aVR (синяя стрелка).
Заключение:
Инфаркт предсердий - событие нечастое, даже если и присутствую признаки такого поражения, их ЭКГ-диагностика происходит еще реже, если пациент жив - признаки инфаркта предсердий достаточно тонкие.
-
- Тем не менее, в соответствующей клинической ситуации - выявление смещения PTa (его элевации или депрессии), т.е. фактически - элевации или депрессии сегмента PR может помочь диагностике и предупредить серьезные осложнения острого ИМ.
Предупреждение:
-
- Заметьте, что и перикардит и инфаркт предсердий являются примерами относительно редких клинических состояний, которые могут привести к депрессии сегмента PR в нескольких отведениях с его элевацией в отведении aVR. Клинический сценарий и общая картина ЭКГ помогут дифференцировать эти состояния.
Комментариев нет:
Отправить комментарий